Analyse de situation en rhumatologie : retour du bloc après une intervention de Cimentoplastie

Introduction

J’effectue mon stage de 7 semaines du 06 février au 24 mars au service de Rhumatologie en Médecine Interne de l’Hôpital Saint-joseph, au 185 A rue Raymond Losserand, 75014 Paris.

La situation a analysé concerne le retour du bloc après une intervention de Cimentoplastie

1. Présentation de la structure

Le service de rhumatologie peut accueillir 15 patients. Les patients sont atteints de pathologies tels que l’arthrose, la polyarthrite, l’ostéoporose, les douleurs du rachis et les sciatiques, et les douleurs tendineuses ou musculaires. Le poste de soins pour les transmissions avec l’équipe médicale composées de : 2 Internes et 2 Externes avec l’équipe paramédicale composée de la Cadre de Santé, de 2 Infirmiers, 2 Aides-Soignants, 2 Agents de Service Hospitalier. Les visites sont autorisées de 15h à 20h.

Présentation de la patiente

Mme L est âgée de 81 ans. Elle pèse 75 kg pour 1m63, son IMC est de poids normal. Elle est admise le 14 février dans le service pour douleur vertébrale, une intervention de Cimentoplastie (injection de ciment dans le corps de la vertèbre fracturée) est programmée à 14h30.

Description de la situation 

La patiente est allongée sur le brancard est accompagnée dans sa chambre par deux brancardiers. Je la prends de nouveau en charge. J’aide les brancardiers à l’installée sur son lit en faisant attention aux tubulures de la perfusion dont les antalgiques de paliers 1 et 2 remontées du bloc. Je procède ensuite aux surveillances post-opératoires habituelle pour ce type d’intervention. Après le transfert, j’observe le faciès crispé, je lui évalue la douleur sur une échelle numérique de 1à 10, par ses dires « j’ai très mal, ma position dans le lit n’est pas confortable » et côte à 9/10 et se fond en larme.

Une prescription d’analgésie de palier 1 et un anti inflammatoire non stéroïdien en systématique, puis un antalgique de palier 2 et 3 en si besoin est prescrit par le chirurgien. La patiente avait déjà reçu des antalgiques en salle de réveille.Je vérifie la prescription médicale, et calcule alors l’heure de la prochaine prise des antalgiques est dans 2h. Je ne peux donc rien lui donné pour le moment afin de soulager la douleur. Je lui propose alors une vessie de glace qui soulage aussi bien la douleur, puis je l’aide à trouver une position antalgique.
Après cela, Mme L évalue sa douleur, qui reste toujours élevée. Je vais voir l’infirmière ma tutrice qui m’explique que la patiente n’est pas physiquement douloureuse mais plutôt très anxieuse. L’infirmière et moi avions passé beaucoup de temps avec la patiente, à lui parler, calmer et la rassurer. Après une bonne demi-heure passée à la rassurer, Mme L côte sa douleur à 5/10 sur l’échelle numérique.

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Remarques questionnements :
Est-ce que la communication, l’écoute active d’un patient en post opératoire peut aider à gérer la douleur ?
Quel est le rôle de l’infirmière dans la gestion post opératoire de la douleur ?
L’anxiété majore-t-elle la douleur ou alors, la douleur génère-t-elle de l’anxiété ?

Difficultés et points à approfondir, réajustements   envisagés :

Ma première difficulté était comment soulager la douleur de la patiente, après lecture de la feuille d’anesthésie je me suis rendu compte que je ne pouvais pas lui faire prendre un médicament. Elle a essayé de trouver une position antalgique en vain je pensais que la pose de vessie de glace pouvait la soulagé complètement la douleur pas du tout. Dans ce moment l’écoute active et la réassurance pour détourner son attention n’a pas fonctionné, alors j’ai décidé de faire appel à l’infirmière.
La deuxième difficulté est de ne pas savoir que l’anxiété pouvait majorer la douleur de la patiente. A l’observation du retour du bloc, les signes d’anxiétés n’étaient  pas  visible et les paramètres vitaux n’ont rien montré d’alarmant. Dans son dossier rien ni la feuille de consultation d’anesthésie.
Avec mes recherches je me suis rendu compte que la douleur peut avoir un double aspect, physique et psychologique. En effet, la douleur est d’autant plus importante en sortant du bloc opératoire, qui reste un lieu anxiogène car on y est endormi donc on n’a pas la connaissance de ce qui s’y est passé avec un sentiment d’impuissance.
Lors d’une prise en charge de retour de bloc, j’ai pu effectivement remarquer une attention particulière porter à ses patients, une empathie importante, une écoute active. La communication, qu’elle soit verbale ou non verbale est importante. Ce sont toutes des attitudes qui permettent une prise en charge de qualité.

Analyse : recherche de connaissances appropriées, propositions d'hypothèses... :

Pour comprendre cette situation, il est nécessaire pour moi de parler des concepts de douleur, de l’anxiété que cela occasionne et le rôle de l’infirmière dans cette situation.
 
La douleur , l’origine de ce mot vient du latin dolor (douleur, douloureux), sensation physique pénible à endurer (extrait du Dictionnaire de l’Académie Française).
L’international Association for the Study of Pain (IASP) définit «  la douleur comme une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion » (définition proposée en 1979 par Merskey).
Il existe trois types de douleur :
La douleur aiguë de courte durée, telle que la douleur post-opératoire, la douleur post-traumatique ou la douleur provoquée par certains actes de soins ;
La douleur chronique rebelle comme les lombalgies et les céphalées chroniques, celle liée au cancer ou les douleurs neuropathiques en général ;
Les douleurs d’origine psychologique. Il ne faut pas confondre les douleurs psychologiques (pour lesquelles les causes sont psychiques) et les douleurs aggravées ou entretenues par une situation psychique défaillante ou fragilisée.

La douleur qui nous intéresse ici est la douleur aiguë qui apparaît lors d’une atteinte d’un tissu ou d’un organe. Elle est vive, relativement brève, et réversible.
La douleur est une sensation subjective et personnelle difficile à qualifier et à quantifier.
La prise en charge de la douleur est une priorité de santé publique. La douleur doit être systématiquement évaluée et « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur » (article L1110-5 du Code de Santé Publique).
La charte du malade hospitalisé 7 dispose que : « Au cours de ses traitements et soins, la prise en compte de la dimension douloureuse, physique et psychologique des patients et le soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de tous les intervenants. Tout établissement doit se doter des moyens propres à prendre en charge la douleur des patients qu'il accueille et intégrer ces moyens dans son projet d'établissement »
La douleur est donc un élément important que l’infirmière doit prendre en charge à la sortie du bloc opératoire. La douleur post-opératoire est la conséquence directe de l’acte chirurgical.
Elle est variable selon l’acte chirurgical et le patient, mais elle peut être constante pendant les 48 premières heures postopératoires. Elle n’est pas une complication de la chirurgie, mais une réponse physiologique de l’organisme. Elle est due à la section des tissus, à la position sur la table d’intervention, à l’atténuation des drogues anesthésiques... Aujourd’hui une bonne connaissance de l’analgésie postopératoire permet de soulager efficacement les douleurs du patient et d’améliorer son confort. L’analgésie est prescrite dès la fin de l’intervention par l’anesthésiste et est poursuivie en salle de réveil puis dans le service de soin.
De multiples facteurs participent à l’apparition de la douleur postopératoire et rendent compte de ses principaux caractères et de sa variabilité. L’opéré, le chirurgien, l’anesthésiste et l’infirmière sont les quatre principaux acteurs de la période post-opératoire et, si la nature et le siège de la chirurgie sont les déterminants les plus apparents, l’anesthésie, l’analgésie et les facteurs d’origine psychique y tiennent de toute évidence une place non négligeable.
Décret du 29 Juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession infirmier Les soins infirmiers ont pour objet : « de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes » (Article 2)
Une hospitalisation et une opération chirurgicale reste anxiogène. Du point de vue du rôle sur prescription, la plupart des patients reçoivent une prémédication avant leur intervention, ceci afin de diminuer au maximum leur anxiété.
 
Sigmund Freud définit déjà en 1936 l’anxiété comme « un état émotionnel désagréable ou une condition de l’organisme humain qui inclut des composantes vécues psychologiques et comportementales »
« ce mot anxiete vient du latin anxietas qui signifie : avoir une disposition naturelle à l’inquiétude.
Selon le Docteur Ness (3) : l’anxiété se caractérise par une inquiétude disproportionnée par rapport à la réalité des menaces. Elle se manifeste par des troubles psychologiques (peur, insomnie) et physiques (tension, palpitations cardiaques, boule dans la gorge, pâleur, transpiration, difficulté de respiration)… »
Dans ce genre de situation, l’infirmière doit faire part d’une attention particulière, d’une empathie importante, d’une écoute active et de réassurance auprès du patient. Elle doit établir le contact rapidement dès le retour du patient dans le service afin de repérer  et d’apaiser ses angoisses.
Infirmière doit tout d’abord savoir identifier les facteurs favorisants et les signes de l’anxiété au cours de la relation. Détecter l’anxiété du patient permet un accompagnement basé sur le relationnel en s’appuyant sur l’écoute et la parole visant à rendre le patient plus acteur. Le but de l’infirmier est de soulager le patient anxieux tout en sachant que dans la plupart des cas, une simple écoute ou un complément d’information peut permettre au patient de se détendre et de moins appréhender la suite de sa prise en charge.
Le rôle de l’infirmière en post opératoire est donc important. Elle doit mettre en œuvre ses compétences et ses connaissances, son savoir-faire et son savoir-être, afin de prendre en charge la douleur du patient, mais aussi son anxiété tout en respectant son rôle propre et son rôle sur prescription médicale. L’infirmière doit être capable d’assurer des fonctions polyvalentes qui sont la surveillance des fonctions vitales, la prise en charge du malade opéré avec une surveillance des sites opératoires et des systèmes de drainage, jusqu’à l’évaluation qualitative et quantitative et la bonne prise en charge de la douleur post-opératoire. Mais l’infirmière a également un rôle psychologique qui fait partie de son rôle propre. Ses tâches ne se limitent pas à soigner le patient, à assurer et soulager sa douleur. Elle doit de même l’informer, le rassurer Si elle connaît bien le patient et l’a accompagné depuis la phase pré opératoire, elle est en excellente position pour lui offrir un soutien psychologique. Si tel n’est pas le cas, elle peut lire des observations inscrites au dossier pour connaître ses besoins particuliers.
Presque tous les patients ont besoin d’un soutien psychologique au cours de la période post- opératoire immédiate. Nous devons leur donner tout le temps de s’exprimer et parler de leur souci et de leur peur. Certains s’inquiètent de l’issue de l’opération et de ses répercussions sur leur avenir, mais quelle que soit la nature de leurs craintes, l’infirmière doit toujours être en mesure de répondre à leurs questions de façon rassurante.
Par ailleurs, les questions ne doivent pas rester sans réponse, chose qui pourrait aggraver les craintes du patient.
C’est avec tous les éléments que l’infirmière aura observés, toutes les informations obtenues à l’aide de la communication avec le patient (qu’elle soit verbale ou non verbale) et de son écoute que l’infirmière va pouvoir poser son jugement clinique. Ce dernier, va lui permettre alors d’appliquer ou non la prescription en « si besoin ». Si celle-ci considère que le patient ne présente pas les éléments nécessaires à l’application de cette prescription, elle doit le transmettre sur la feuille de surveillance du patient. La traçabilité permettra de justifier l’action de l’infirmière

Bibliographie
Benhamou-Jantelet, G. (2012). Douleur. Dans : Monique Formarier éd., Les concepts en sciences infirmières: 2ème édition (pp. 158-160). Toulouse: Association de
Recherche en Soins Infirmiers. https://doi.org/10.3917/arsi.forma.2012.01.0158

VOYNNET-FOURBOUL C., Stress, conférences universitaires, 2005, http://voynnetf.free.fr

Molière, F. (2012). Anxiété. Dans : Monique Formarier éd., Les concepts en sciences infirmières: 2ème édition (pp. 70-72). Toulouse: Association de Recherche en Soins Infirmiers. https://doi.org/10.3917/arsi.forma.2012.01.0070

le code de la santé publique et la charte de la personne hospitalisée

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