Les troubles de conduites alimentaires

U.E 2.6 S5  

Les troubles de conduites alimentaires

Les conduites alimentaires

• Versant comportemental des mécanismes de régulation énergétique et nutritionnelle → homéostasie de l’organisme
• Facteurs

• Physiologiques
• Psychologiques
• Comportementaux
• Environnementaux

• TCA : perturbations significatives et durables de la prise alimentaire (intensité, conséquences médicales, souffrance psychique, retentissement social/professionnel)
• Origine multifactorielle :

• Vulnérabilité génétique
• Vulnérabilité biologique
• Facteurs déclenchants (régime strict, évènements de vie, puberté
• Facteurs d’entretien (biologiques, bénéfices relationnels initiaux,…)

• Auto-entretien des troubles
• Conséquences négatives

L’anorexie mentale

• Prévalence vie entière = 0,6%
• Sexe féminin ++ (1 homme pour 8 femmes)
• Début adolescence/jeune adulte (entre 15 et 25 ans)
• Mortalité = 4 à 10%
• Evolution :

• 50% guérison
• 30% rémission partielle
• 20-30% forme chronique ou décès

Les critères diagnostiques

• Amaigrissement avec refus de maintenir le poids au-dessus de la norme minimale (IMC 17,5) (DSM 5 : restriction)
• Peur intense de prendre du poids et de devenir gros malgré une insuffisance pondérale
• Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
•  Déni de la maigreur et de la gravité du trouble et/ou influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l’estime de soi
• Aménorrhée secondaire sur au moins 3 cycles consécutifs

Type restrictif

• Restriction alimentaire ++
• Souvent hyperactivité physique

Type purgatif

• Avec crises de boulimie
• Conduites compensatoires (vomissements, laxatifs, diurétiques,…)
• Evolutivité : forme restrictive vers forme purgative

Le début

• Adolescentes, groupes à risque (sportifs, danseurs, mannequins,…)
• Apparition des transformations corporelles de la puberté
• Mode d’entrée : régime restrictif (léger surpoids pré morbide)

Perte de poids

• Plus ou moins rapide, banalisée
• Réassurance initiale, impression d’absence de fatigue, euphorie, toute puissance, contrôle
• Prise de poids = faiblesse/défaillance
• Stratégies : exposition au froid, hyperactivité physique
• Aboutit à l’effacement des aspects sexués du corps et troubles trophiques (hypertrichose, lanugo, perte de cheveux, acrocyanose, œdèmes carentiels), hypotension, bradycardie, hypothermie

Restrictions

• Progressive, quantitative (calories) et qualitative (gras/sucre)
• Sélectivité/évitement aliments caloriques puis viandes puis féculents…
• Tris alimentaires, manipulation/découpage, réduction taille des bouchées, lenteur excessive des repas, rituels
• Pesées ++ et miroir ++

Autres stratégies de contrôle du poids

• Vomissements provoqués
• Laxatifs (troubles fonctionnels digestifs, hypokaliémie)
• Diurétiques (troubles ioniques, insuffisance rénale fonctionnelle)
• Hormones thyroïdiennes, dérivés des amphétamines, coupe-faim
• Potomanie (hyponatrémie, convulsions, coma)
• Hyperactivité physique, exposition au froid, maintien postural, contractions isotoniques (augmenter le catabolisme)

Distorsions cognitives

• Absence de conscience du trouble, déni
• Perturbation de l’image du corps, dysmorphophobie
• Préoccupations excessives autour du poids et de l’alimentation
• Croyances erronées sur le fonctionnement digestif et les aliments
• Evitement alimentaire (aliments toxiques, nocifs, interdits)
• Altération fonctions exécutives (flexibilité cognitive)

Aménorrhée

• Primaire ou secondaire, parfois absente au début
• Hypopituitarisme d’origine hypothalamique
• Infertilité associée
• Critère de gravité
• Masquée par traitement oestroprogestatif
• Souvent banalisée, vécue comme sans importance

Traits souvent associés

• Traits obsessionnels (perfectionnisme, rigidité, défaut de flexibilité, recherche de contrôle)
• Difficultés de gestion des émotions
• Trouble de l’estime de soi
•  Dépendance au milieu familial
• Surinvestissement intellectuel au détriment des champs relationnels et affectifs
• Altération de la sexualité (absente, hyperactive, désafectivée++)

Retentissement médical

• Ostéoporose (carence vitamine D, hypercatabolimse osseux par carence oestrogénique)
• Amyotrophie
• Œdèmes
• Troubles ioniques : hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie, insuffisance rénale fonctionnelle
• Hypoglycémie, malaises, pertes de connaissance
• Anémie carentielle (fer, B9, B12), thrombopénie, leucopénie, lymphopénie (risque infectieux)
• Cardiovasculaires : trouble du rythme cardiaque, hypotension
•  Troubles digestifs : brûlures œsophagiennes, hypertrophie des glandes salivaires, érosions dentaires

Formes spécifiques

• Homme : rare, de mauvais pronostic, recherche d’un corps musclé et sans graisse, trouble de personnalité ou de l’identité sexuelle, association avec éléments psychotiques
• Forme prépubère : sexe ratio de 1, prédominance du refus alimentaire et de l’hyperactivité physique, risque de retard staturopondéral et d’aménorrhée primaire
• Forme atypique

Diagnostics différentiels

• Tumeurs cérébrales (IRMc, TDMc)
• Hémopathies et leucémies (NFS)
• Maladies digestives (Crohn, achalasie de l’oesophage): NFS, VS, endoscopie
• Hyperthyroïdie : TSHus, T3, T4
• Diabète insulinodépendant : glycémie à jeun, BU, autoAc
• Panhypopituitarisme, maladie d’Addison (dosages hormonaux)
•  TOC
• Trouble psychotique chronique, schizophrénie
• Phobie alimentaire
• Episode dépressif caractérisé
• Trouble de la personnalité

Comorbidités psychiatriques

• Dépression (60-80%), risque suicidaire
• TOC
• Phobie sociale
• Trouble anxieux généralisé
• Troubles de conduites et comportements d’automutilation, personnalité état limite
• Addictions

Facteurs de mauvais pronostic

• Délai important avant prise en charge
• Formes à début tardif ou très précoce
• Déni de la maladie (surtout persistant > 4 ans)
• Vomissements associés
• Perte de poids importante, poids initial très faible
• Comorbidités psychiatriques
• Sexe masculin, mauvaise
• Mauvaise qualité de la vie relationnelle, sexuelle, socio-familiale

Prise en charge

•  Dépistage et prises en charges précoces ++
• Multidisciplinaire, structures spécialisées
• Continue et prolongée
• En association avec patient et entourage
• Evaluation initiale globale : somatique, psychiatrique, nutritionnelle, familiale, sociale
• Objectifs pondéraux, nutritionnels, psychothérapeutiques fixés individuellement et contractualisés

Evaluation clinique

• Anamnèse, Atcds, histoire pondérale, % et cinétique, restriction et comportements associés, comorbidités psy et somatiques, environnement social et familial
• Poids, taille, IMC, percentile d’IMC pour l’âge, courbe de croissance
• Stade pubertaire de Tanner, recherche aménorrhée/impuissance
• FC, TA, T°C
• Signes de déshydratation, état cutané et phanères, œdèmes, complications musculaires, neuro, endoc, examen psy

Bilan paraclinique

• NFS, plaquettes, iono complet, urée, créat, clairance
• Calcémie, phosphorémie, 25 OH vit D3
• Bilan hépatique avec TP
• Albumine, préalbumine
• CRP
• TSH
• ECG
• Ostéodensitométrie osseuse après 6 mois d’aménorrhée puis tous les 2 ans si anomalie ou persistance
• Impédancemétrie (% de masse grasse)
• Imagerie cérébrale

Critères d’hospitalisation

• Perte de poids > 20% en 3 mois (2kg/semaine si enfant/ado)
• Malaises, chutes, pertes de connaissance
• Vomissements incoercibles
• Echec renutrition ambulatoire
• Restriction extrême
• Amyotrophie importante, hypotonie axiale
• Signes cliniques de déshydratation
• Hypothermie < 35°C (enfant 35,5°C ou hyperthermie)
• HypoTA < 90/60 (enfant 80/50 ou hypoT orthostatique)
• FC < 40/min ou tachycardie de repos > 60/min si IMC < 13
• Anomalies ECG
• Hypoglycémie symptomatique < 0,6 ou asymptomatique < 0,3 (enfant < 0,6 ou acétonurie)
• ASAT ou ALAT > 10N (enfant 4N)
• Hypokaliémie < 3, hyponatrémie < 125, hypernatrémie > 150, hypophosphorémie < 0,5 ou hypomagnésémie
• Insuffisance rénale avec clairance < 40 (enfant créat > 100)
• Leucopénie < 1000 ou PNN < 500, enfant thrombopénie < 60000
• Risque suicidaire : TS, projet suicidaire, automutilations répétées
• Comorbidité psy si sévère : dépression, abus de substance, anxiété sévère, symptômes psychotiques, TOC
• Incapacité à contrôler les comportements compensatoires
• Nécessité renutrition par SNG
• Echec prise en charge ambulatoire, défaut coopération ou motivation, adhésion aux soins difficile/impossible
• Défaut de disponibilité de l’entourage, stress ou isolement environnemental

Aspects psychothérapeutiques

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