Analyse de situation infirmière

Description

Analyse

Axes d’amélioration/ Questionnements

Avant

L’action se déroule le 20 juin, à 9h du matin, dans la section EHPAD du service. Elle dure environ 5 minutes.

 Je suis avec Natacha, IDE de service ce matin. Nous faisons la tournée des pansements et des petits soins (aérosol, changement de canule, pose de TENS, …)

Je porte ma tenue professionnelle, les cheveux attachés en chignon, les ongles courts et propres, pas de bracelet ni de bague.

Sur le chariot, désinfecté avant la tournée, se trouve tout le nécessaire pour pansements, ainsi que le tensiomètre et le stéthoscope.

Nous arrivons devant la chambre de Mr M. Natacha me demande de mesurer sa pression artérielle, manuellement. Ayant validé ce soin, j’y vais seule pendant que Natacha continue la tournée. Je prends les instruments nécessaires à la mesure de la tension artérielle, tensiomètre et stéthoscope. J’ai également une montre trotteuse.

Mr M est un homme de 86 ans, ayant une hémiplégie gauche des suites d’un AVC. Il a également une poche de stomie ainsi qu’une néphrostomie gauche. Il souffre d’un diabète de type 2, insulino-dépendant. C’est un homme qui a de légers troubles cognitifs, mais qui est bien orienté dans le temps et l’espace. Il s’exprime sans difficultés.

Etant traité pour une hypertension, sa pression artérielle est régulièrement vérifiée afin d’être sûrs que son traitement antihypertenseur est efficace. Le médecin a changé la posologie récemment, il faut donc la lui mesurer quotidiennement.

Si j’ai choisi cette situation, c’est parce qu’elle combine les 2 actes demandés, chez une seule personne. Je connaissais ce résident, et avais déjà pris sa tension 1 ou 2 fois. Je venais de valider cette compétence, et l’infirmière me laissait le faire seule. C’est pourquoi je trouvais cette situation intéressante : c’était l’occasion d’analyser mes faits et gestes lors d’un soin seule, sans IDE encadrante.

La tenue professionnelle se compose d’une tunique et d’un pantalon blancs. Elle est commune à toute l’équipe soignante. La tenue, changée chaque jour et lavée, limite les risques de contamination par des germes, et donc de transmissions manuportées, car elle est utilisée uniquement en milieu hospitalier, et non en dehors. J’attache mes cheveux en chignon afin d’éviter qu’ils ne traînent sur une surface contaminée lorsque je me penche (matelas, tablette, …) et soient vecteurs de transmissions patients-soignants. Les bagues et bracelets peuvent retenir des saletés, et également les transmettre, c’est pourquoi il faut les enlever. Enfin, les ongles ne doivent pas dépasser la pulpe des ongles, afin de ne pas retenir de germes dessous, et ne pas risquer de griffer quelqu’un par inadvertance lors des soins.

Le chariot a été désinfecté avec une chiffonnette imprégnée de Surfanios, détergent-désinfectant à action rapide, 5min. il est dilué à 0,25% et ne nécessite pas de rinçage.

La pression artérielle fait partie des paramètres vitaux. Il s’agit de la force exercée par le sang sur la paroi des artères, de la pression avec laquelle le sang circule dans les artères. Il y a 2 mesure :

• La pression artérielle systolique, soit la pression maximale exercée par le sang dans les artères, lorsque le cœur se contracte et expulse le sang
• La pression artérielle diastolique, pression minimale exercée, lorsque le cœur est au repos et se remplit

Elle se mesure en millimètres de mercure (mmHg), et sert à dépister une hyper ou hypotension chez un patient.

Quant au pouls, c’est le mouvement perçu sous les doigts lors de la compression d’une veine superficielle sur un plan osseux. Il permet de vérifier la fréquence, le rythme et l’amplitude des battements cardiaques. Le pouls normal chez une personne âgée est de 60/70 battements/ minute.

Mr M est alité à ce jour, car le pansement de sa néphrostomie est refait ce matin. Il s’agit de mettre en communication les cavités du rein avec l’extérieur, au niveau de la peau, au moyen d’une sonde ou d’un cathéter traversant le tissu rénal et sortant dans la région lombaire. Mr M a donc une sonde lui sortant du rein gauche, au niveau des côtes.

Les normes pour la pression artérielle chez un adulte se situent entre 120-140/80mmHg. Cependant, une marge plus large est acceptée chez les personnes âgées, qui ont généralement une tension légèrement supérieure. De plus, les hommes ont une tension plus élevée que les femmes.

Le matériel de mesure était-il bien nettoyé de la précédente utilisation ? Je n’ai pas pensé à vérifier, et ne pas hésiter à repasser une compresse dessus afin de s’en assurer.

Quelle est la raison de sa stomie et de sa néphrostomie ? Mr M l’accepte sans soucis et est capable de me dire depuis combien de temps il l’a, mais pas de quoi cela vient. S’agit-il d’une séquelle de son AVC ? D’une insuffisance rénale ? Ou d’un traitement ?

Quel est le traitement utilisé, la posologie ? Natacha me dit que c’est un diurétique de l’anse, mais j’ai oublié de vérifier de quel traitement il s’agit.

Pendant

Avant de rentrer dans a chambre, je toque à sa porte. Mr M me demande de rentrer, ce que je fais. Il est alité aujourd’hui. Je referme la porte derrière moi, mets la présence. Je me présente, explique que je suis étudiante infirmière, et précise que je viens prendre sa tension. Il accepte tout à fait le soin, conscient de la nécessité de vérifier sa tension régulièrement. Je m’approche, le prévient que je monte le lit afin d’être installée de façon confortable. Il tend le bras droit sans que j’aie à le lui demander. Il porte un tee-shirt ample, que je remonte un peu afin de pouvoir positionner les instruments.

Je positionne le brassard sur le bras droit de Mr M, quelques centimètres au-dessus du coude, tout en faisant attention à ne pas pincer la peau de son bras. Je vérifie que le brassard est assez serré, en passant le bout de mes doigts entre le brassard et la peau. Il me semble bien positionné.

Je vérifie que l’aiguille du manomètre soit bien à zéro, et que la mollette du tensiomètre soit bien fermée.

Je prends le stéthoscope, mets les embouts dans les oreilles et vérifie que le pavillon ne soit pas endommagé en tapotant doucement dessus, puis le glisse légèrement sous le brassard.

Je maintiens légèrement le brassard de ma main gauche, afin d’avoir ma main droite libre pour gonfler.

Je préviens Mr M que je commence à gonfler et que cela va serrer son bras.

Je gonfle le manomètre jusqu'à environ 190mmHg, puis je desserre doucement la mollette en guettant le premier bruit. Le brassard se dégonfle doucement, et une fois les bruits disparus, je tourne complétement la mollette.

Je note les valeurs prises (140/70mmHg) dans un carnet que je garde dans ma poche, afin de les noter plus tard.

Mr M me demande les mesures, que je lui communique. Il répond en plaisantant qu’il a fait bien pire, et que c’est une valeur normale pour lui.

Après quoi, je lui signale que je vais prendre son pouls. Mr M n’y voit aucun problème, et reste immobile afin que je puisse avoir une bonne mesure.

Je commence à repérer la veine choisie pour prendre la mesure du pouls. Je me sers de mon majeur et mon index droits, en faisant une légère pression dessus afin de détecter les pulsations.

Une fois le site de pulsation repéré, je prends ma montre trotteuse dans la main gauche.

Je m’assure de toujours sentir les pulsations, avant de regarder ma montre et de commencer à compter les battements, pendant 1 minute. Arrivée à la fin, j’ai compté 68 battements pour 1 minute. Je le note dans mon carnet, avec les valeurs de la pression artérielle d’avant.

Une fois fini, je souhaite une bonne journée à Mr M, ferme la porte derrière moi et rejoins Natacha pour le reste de la tournée.

Mr M est encore en capacité de donner la permission d’entrer. C’est un homme assez attaché à la politesse, respectueux et qui aime discuter. Je me présente, car ayant une mauvaise vue il ne reconnaît pas tout le monde, bien que je sois déjà venue lui faire des soins.

Je monte le lit afin qu’il soit à hauteur de mes hanches et que je n’ai pas à me baisser et me fasse mal au dos, question d’ergonomie et de sécurité.

Il est mieux de mesurer une tension sur un bras à nu, ainsi les battements seront mieux perçus avec le stéthoscope. Le bras doit être tendu, non comprimé, à la fois pour le confort de la personne et pour la fiabilité du résultat. Ici, je prends la mesure sur le bras non paralysé de Mr M, car la circulation sanguine y est meilleure. De plus, il pourra me signaler s’il ressent une douleur ou une sensation inhabituelle dans ce bras, ce qui ne serait pas le cas avec l’autre.

La mesure de la pression artérielle se fait au niveau de l’artère brachiale, qui est situé sur la face interne du bras, dans le prolongement de l’aisselle. Le brassard, pour être adapté et pas trop serré, doit faire environ 1,5 fois le tour du bras. Lorsqu’il est bien fixé, on doit pouvoir passer le bout des doigts dessous, non pas tout le doigt.

Le stéthoscope me servira à entendre les battements, suite à la compression, afin de déterminer la pression artérielle. Le pavillon amplifie les bruits corporels, dont les pulsations.

Le fait de maintenir le brassard l’empêche de bouger ou le stéthoscope de glisser sur le bras.

Le brassard comprime fort le bras, ce qui peut être un peu douloureux. Je préfère donc prévenir, afin que la personne ne soit pas prise au dépourvu.

Le premier bruit correspond à la pression systolique, la fin du bruit à la pression diastolique. Ici, les battements commencent à se faire entendre à 140mmHg, et disparaissent à 70mmHg. Etant donné les antécédents et le traitement de Mr M, c’est une valeur normale. Une fois la mesure prise, il faut chasser l’air résiduel dans le brassard, au cas où il faudrait prendre une nouvelle mesure.

N’ayant pas le temps, je note les valeurs prises afin de les mettre dans le dossier plus tard.

Ce résident aime être mis au courant des différents soins et paramètres mesurés (tension, température, glycémie, …). Il me semble donc normal de les lui dire, afin qu’il ait une observance de son état de santé.

Il est important que le patient soit reposé et immobile, pour avoir des mesures fiables. Ici, Mr M étant alité, il ne fait pas d’effort particulier.

Dans le cas présent, je prendrais le pouls radial. Il est perçu à la face antérieure de l’avant-bras, dans le prolongement du pouce. Le but étant de percevoir le pouls, il ne faut pas comprimer la veine, ce qui entraînerais des résultats non fiables.

La montre me servira à chronométrer et à avoir des résultats plus fiables sur une longue durée. On peut prendre la mesure sur 15 ou 30 secondes, puis en multipliant pour obtenir le résultat par minute, mais le résultat sera plus fiable si la mesure est faite sur 1 minute, ce que je fais ici.

Les normes de la fréquence de pulsation chez les personnes âgées sont 60 à 70 battements par minute. Mr M est donc dans les valeurs cibles. Le rythme de son pouls est régulier, un peu rapide. En revanche, je trouvais son pouls un peu faible, j’avais parfois du mal à le percevoir concernant l’amplitude.

Mr M est un homme qui tient à son intimité, et souhaite avoir sa porte fermée, ce qui est respecté par l’équipe soignante. En cas de problème, il est en capacité de sonner.

Le stéthoscope, s’il est trop glissé dessous, risque de fausser la mesure. Il faut donc insérer juste une petite partie, et bien au creux du coude.

Normalement, il faut gonfler la poire jusqu’à une valeur supérieure d’environ 20mmHg des précédents résultats. Cependant, Mr M a une tension assez fluctuante et parfois très haute (180mmHg un jour). Je préfère donc gonfler un peu plus que d’habitude.

Le fait que le pouls soit un peu faible vient-il de Mr M ou de moi ? Peut-être ai-je trop comprimé la veine au moment de la mesure, ce qui a pu me donner cette impression-là.

Après

Je pose les instruments sur le chariot pour faire une friction hydro-alcoolique.

Je désinfecte le stéthoscope avec des compresses imbibées d’alcool modifié 70%, avant de le ranger sur le chariot et de continuer la tournée.

Natacha me demande les valeurs trouvées, et une fois communiquées me dit que cela entre dans les valeurs habituelles de Mr M.

Après avoir fin le reste de la tournée, je vais en salle de soins afin de noter les données dans le dossier de Mr M. J’informe également l’infirmière qui travaille le soir que j’ai pris la tension de Mr M

La friction au SHA se fait entre chaque soin et chaque patient, comme c’est le cas ici. Je fais attention à frictionner mes mains pendant au moins 30 secondes, jusqu’à ce qu’elles soient sèches, en suivant les étapes (paume à paume, paume à dos de la main, doigts entrelacés ; paume à doigts, les pouces, les ongles en finissant par les poignets pour ne pas remonter).

L’alcool modifié 70% a un délai d’action de 30 secondes. Je désinfecte en partant du bas, avec le pavillon, jusqu’aux embouts que je désinfecte avec d’autres compresses. Ainsi, pas de risque de saletés ou de contamination lors de la prochaine utilisation.

Le fait de communiquer avec l’équipe évite de doubler certains soins, et en assure la fiabilité et la continuité.