Motif de prise en soin | Date et motif d’hospitalisation ou de prise en soin : - 27/11/2023
- Mme R est hospitalisée au CH pour : convulsion, pneumopathie, et maintien à domicile difficile
- Elle nous vient d’une Unité De Soins de Longues Durées (USLD)
Antécédents personnels et familiaux significatifs : - Personnels : Hyper Tension Artérielle, convulsion, accident ischémique transitoire, accident vasculaire cérébral, désorientation temporo spatiale, hypothyroïdie, thrombose veineuse profonde, cholécystectomie, hystérectomie, occlusion de la veine centrale de la rétine (œil gauche)
Facteurs de risque : Mme R a comme facteur de risque les escarres, puisqu’elle ne se lève pas, ainsi que des infections puisqu’elle a une sonde urinaire
Synthèse de la prise en soin depuis le début jusqu’ à ce jour : - Le 27/11 (jour de son entrée) a été réalisé un scanner cérébral qui n’a montré aucun résultat, un scanner thoracique ou une pneumopathie d’inhalation a été détectée, le 05/12 ECBU positif à Enterococcus faecalis, le 06/12 une radiographie pulmonaire qui a démontré une pneumopathie probablement d’inhalation. A son entrée Mme R et pendant une dizaine de jours elle n’était pas très éveillée, mais depuis quelques jours elle se sent mieux et est volontaire par exemple lors de la toilette.
- Examen Cytobactériologique (ECBU) qui est positif à une bactérie : Enterococcus faecalis
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| Examens biologiques, bactériologiques, radiologiques, …
Thérapeutiques : LEVETIRACETAM est un antiépileptique, PARACETAMOL est un antalgique, BISOPROLOL pour traiter l’hypertension artérielle, CANDESARTAN anti hypertenseur, HYDROCHLOROTIAZIDE complémentaire au CANDESARTAN, LEVOTHYROXINE hormone thyroïdienne de synthèse, MIANSERINE anti dépresseurs, TANAKAN troubles cognitifs, en sous cutanée : chlorure de sodium ainsi qu’AMOXICILLINE un antibiotique pour la bactérie, NORMACOL qui est un laxatif
Autres prescriptions médicales : matelas à air
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Vécu de la prise en soin à ce jour | Ce que la personne dit ou fait ; son ressenti à ce moment là - N’exprime pas de douleurs, et n’a pas un faciès douloureux
- Mme R est toujours d’accord pour que l’on lui apporte les soins nécessaires
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Environnement | Situation Professionnelle Situation familiale et personnelle - Marié
- 2 enfants
- Avant d’être à l’USLD, Mme R vivait à domicile avec son mari
- Environnement social
Personne à prévenir : sa fille Personne de confiance : son fils Directives anticipées : Après un échange avec sa fille elle m’a expliqué qu’aucunes directives anticipées n’avaient étaient rédigées, mais Mme R a su être en capacité de dire qu’elle ne voulait pas d’acharnement thérapeutique Mode de prise en charge financière : - MSA, iSanté mutuelle
- Allocations
- Autres dispositifs de prise en charge
Mesure de protection juridique (selon situation) : - N’a pas de protections juridiques
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Caractéristiques biologiques/physiques, psychologiques, cognitives, intellectuelles, sociales, culturelles et spirituelles en lien avec les 14 besoins de VH |
| ELEMENTS A RECUEILLIR INDIQUANT LA SATISFACTION DU BESOIN (Manifestations d’indépendance)
| ELEMENTS A RECUEILLIR INDIQUANT LA NON SATISFACTION DU BESOIN (Manifestations de dépendance | SOURCES DE DIFFICULTES POSSIBLES
| RESPIRER
| Satisfait, un sevrage d’oxygène a été fait le 05/12 |
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| BOIRE ET MANGER
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| Non satisfait, alimentation mixée et eau gélifiée | Fausses routes | ELIMINER
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| Non satisfait, sonde urinaire pour éliminer et besoin de laxatifs pour aller à la selle | Constipations, infections | SE MOUVOIR ET MAINTENIR UNE BONNE POSTURE
| Satisfait, Mme R peut se réinstaller si elle le souhaite au lit |
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| DORMIR ET SE REPOSER
| Satisfait, elle dort bien |
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| SE VETIR ET SE DEVETIR
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| Insatisfait, Mme R a besoin de notre aide pour se vêtir et se dévêtir | Sans notre aide, elle ne pourrait s’habiller | MAINTENIR LA TEMPERATURE DU CORPS DANS LES LIMITES DE LA NORMALE ETRE PROPRE, SOIGNE ET PROTEGER SES TEGUMENTS
| Satisfait, elle est en capacité de nous dire si elle a trop chaud/ froid
| Insatisfait, nous faisons une toilette complète au lit, elle ne peut le faire seule |
Mme R n’est plus en capacité de réaliser sa toilette seule | EVITER LES DANGERS
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| Insatisfait, les barrières de lits sont prescrites | Afin d’éviter les chutes | COMMUNIQUER | Satisfait, Mme R communique plutôt bien avec nous, malgré quelques fois des difficultés |
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| AGIR SELON SES VALEURS ET SES CROYANCES
| Non renseigné |
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| S’OCCUPER EN VUE DE SE REALISER
| Satisfait, ses enfants/ petits enfants viennent lui rendre visites tous les jours |
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| SE DIVERTIR, SE RECREER
| Elle aime regarder la télévision et se reposer |
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| APPRENDRE
| Non renseigné |
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Devenir
| Projet de sortie (en hospitalisation) - A moyen terme : une sortie est envisagée, s’il y a un retour à domicile, la famille veut que Mme R est une aide pour le petit déjeuner ainsi que le SSIAD pour les soins courants (l’assistant social à mis toutes ces aides en place pour sa sortie)
- Une Hospitalisation à Domicile (HAD) avait été envisagé mais la famille a renoncé
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