Recueil de données hospitalisation

Exemple recueil de donnés

Je prends en charge Madame / Monsieur ... (Mr M., Mme Y.), admis(e) dans le service de ... (Nom du service / de la spécialité) pour ... (motif d’hospitalisation / de prise en charge).

1er AXE : Présentation et description de la personne :

(Physique, psychologique, familiale, socio-professionnelle, socio-culturelle, prise en charge sociale (Sécurité Sociale, mutuelle, CMU...).

Présentation de la personne :

Nom, Prénom (Vigilance : anonymiser l’écrit lors des travaux IFSI = Mr M., Mme Y.) Date de naissance + âge

Nationalité

Situation familiale (célibataire, marié, enfants...)

Réseau de soutien (famille, amis, personne à prévenir, personne de confiance...)

Présentation physique et psychologique : Taille + poids

Déficits éventuels (visuels, auditifs, mnésiques...)

Prothèses (lunettes, lentilles, appareils auditifs, dentaires ...)

Comportements de la personne en lien avec l’hospitalisation (calme, agitation, pleurs, repli sur soi ...), connaissances ou non de la pathologie, des traitements ...

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Vigilance à la pertinence des données (les vaccinations sont-elles toujours utiles ?)

Présentation socio-culturelle et professionnelle : Profession

Lieu et type d’habitation

Prise en charge (affilié à la Sécurité Sociale, mutuelle, CMU ...)

Habitudes de vie : Quantité de sommeil

Alimentation (goût, dégoût ...)

Loisirs (lecture, informatique, jardinage ...)

2ème AXE : Histoire de la maladie

(Histoire de la maladie, synthèse d’hospitalisation, possibilité des antécédents dans le 2ème axe ...)

Le service :

Nom du service / de la spécialité médico-chirurgicale

Particularité de l’environnement du patient (chambre individuelle, double ...)

Motif de la prise en charge :

Pourquoi le patient est hospitalisé dans ce service ?

Pourquoi la personne est prise en charge à domicile ?

Donc quelle est la cause de l’hospitalisation / de la prise en charge ? Nombre de jours d’hospitalisation

L’histoire de la maladie :

La raison de l’hospitalisation : circonstances de l’accident, le moment de la journée, le mode de prise en charge

Possibilité de faire des liens entre le problème de santé et les antécédents.

Résumé

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