Recueil de données Mr D.R

Recueil de données Mr D.R

1. Identification de la personne :

• Nom : D.R
• Prénom : A
• Age : 91ans
• Nationalité : Français
• Date d’entrée dans le service : 06/06/2017
• Motif d’hospitalisation (d’admission) : Isolement à domicile et anxiété.

1. Présentation de la personne :

• Situation familiale : Veuf et a 3 enfants (3 filles).
• Situation sociale : Retraité depuis ses 57ans. Auparavant reprise de l’entreprise familiale : garage avec station-service.
• Présentation physique : Il pèse 84kg. 1m62.
• Déficit éventuel :

• Cohérence : Il est bien orienté cependant il a des troubles attentionnels pouvant affecter la récupération des informations.
• Sensorielle : Il porte des lunettes (vision correcte) et a un appareillage auditif.
• Alimentation : Il mange bien. Il est autonome pour la prise des repas. Texture normale et liquide normal.
• Toilette : Il a une aide pour se lever et se coucher ainsi que la toilette et la douche 2f/ semaine.
• Habillage : Il a une aide pour l’habillage et le déshabillage. Il faut lui sortir les habits du jour.
• Mobilité : Il est autonome et se déplace avec un déambulateur.
• Orientation : Aucune désorientation.

• Présentation psychologique : Monsieur D.R est quelqu’un de calme. Il s’entend bien avec les autres résidents et le personnel. Cependant il s’agit d’une personne très anxieuse et angoissée (dû au décès de sa femme en 2002). Il aime les activités comme la lecture, la télévision, les jeux, les rencontres intergénérationnelles et les activités physiques. Il aime aussi partager avec sa famille et principalement avec sa sœur. Il est protestant pratiquant.

1. Histoire de la maladie :

• ATCD médicaux :  

• Kystes rénaux
• Syndrome anxio dépressif
• Leucémie lymphoïde chronique
• Adénome prostatique
• Hypothyroïdie
• HTA
• Insuffisance cardiaque

• ATCD chirurgicaux :

• Cholécystectomie
• Prothèse totale de la hanche droite

1. Résumé ou synthèse de l’hospitalisation (ou du séjour) :

• Nombre de jours de présence : depuis le 06/06/2017
• Résumé du séjour :

Monsieur D.R est quelqu’un d’autonome pour la prise de ses repas et se déplacer cependant il lui faut une aide pour s’habiller et pour la toilette. Il porte des protections tous les jours qui sont changées au moins 5 fois dans la journée. Il s’agit d’une personne souriante malgré sa dépression. Il s’entends bien avec le personnel et les résidents mais est très souvent anxieux et angoissé surtout quand il pense à sa femme. Il descend tous les jours à l’infirmerie pour qu’on lui mette ses bandes de contention. Il a un GIR qui a été évalué à 3 le 30/10/2018.

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