Recueil de données Ehpad ifs S2

Recueil de donnée S2-partie 1

Identité :

Mr X est âgé de 90ans il est né le 14/03/1930

Présentation physique :

Mr X mesure 164cm pour 69kg (IMC :25,5)

Il porte des lunettes de vue et a un appareil dentaire en haut et en bas

Il est autonome pour ces transfert et déplacement mais nécessite une aide partielle pour sa toilette que l’on réalise au lavabo et lors de l’habillage

Mr X est continent mais utilise des protections anatomiques pour se rassurer

Antécédents :

-HTA

-Diabète de type 2 insulino requérant

-Dyslipidémie

-Insuffisance rénal chronique

-Lombalgies

-Multiples micro-calculs dans la vésicule biliaire

Présentation sociale :

Mr X a deux filles une qui lui rend visite souvent car elle habite à proximité de l’Ehpad et une qui habite plus loin et qu’il voit donc moins

Il est veuf depuis 2011

Il est retraité et était contrôleur des impôts avant

Présentation psychologique :

Mr X a une thymie fragile et peut être parfois confuse et désorienter mais sinon c’est une personne calme qui aime parler et souriante

Habitudes de vie :

Il passe la plupart de sa journée au fauteuil et ne se déplace pas beaucoup, il réalise des activités avec l’APA ½ fois par semaine en faisant du pédalier 10 a 20min

Il se levé aux alentours de 7h30 prend son petit déjeuner en chambre puis mange en salle à manger il prend ensuite son gouter en chambre et son repas du soir aussi, il mange de tout mais il mange doucement, il n’a pas besoin d’aide à la prise de son alimentation.

Admission :

Mr X est entré à l’ehpad le 13/09/21 et est arrivée de SSR ou il était hospitalisé pour chutes à répétitions et troubles cognitifs, son hospitalisation est définitive

Plan de soins :

8h : Perindopril + Sotalol + Levetiracetam + Forlax

11h : 26UI de Toujeo 300 UI/ml

19h : Coudamine + Sotalol + Levetiracetam

Dextro x3 (8h-12h-19h) rattrapage avec Novorapide de 0 à 4 UI si Dextro sup à 2g/L

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