Carnet de bord Analyse de situation n°16 en pneumologie

Carnet de bord Analyse de situation n°16

Mr M, âgé de 77 ans, est hospitalisé en service de Pneumologie. Il s’agit d’un transfert suite à son hospitalisation en SSR pour AVC ischémique. Il nous a été admis le 27/11/2020, pour motif : Covid +. Mr M a des antécédents d’AVC ischémique, d’amputation de jambe sur AOMI, d’insuffisance rénale chronique, d’éthylisme chronique, de bipolarité, de dyslipidémie, d’Hypertension Artérielle et d’athéromatose diffuse. De plus, lors de son hospitalisation en SSR, il lui a été découvert un diabète de type 2. Ce jour-là, l’IDE décide de me laisser faire le recueil de donnée seule après m’avoir fait un récapitulatif des différentes choses que je devais voir et demander. J’entre alors dans la chambre de Mr M et le retrouve conscient et assez bavard, ce qui me permet d’effectuer le recueil de donnée assez facilement. Au milieu du recueil de données, l’infirmière m’interrompt afin de me demander de descendre en urgence à la pharmacie, et que cela ne pouvait pas attendre. Je préviens donc mon patient, que je reviendrais un peu plus tard terminer mon recueil et m’excuse de ce désagrément. De retour et une fois les paramètres pris, je le salue puis pars afin d’assurer la traçabilité de ceux-ci.

Objectif de soin : Recueil de données d’un patient lors de son entrée dans le service de Pneumologie

Domaine d’activité : Observation et recueil de données cliniques

Compétence 1 : Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier

Compétence ressource n° 6 : Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins

Pertinence des informations recherchées au regard d’une situation donnée - Plusieurs sources d’information sont utilisées (personnes, dossiers, outils de transmission...)

- Tous les éléments d’information pertinents sont recherchés dans le dossier ou les documents et auprès du patient, de la famille, de l’entourage ou du groupe

- Les informations utilisées sont mises à jour et fiables

- Des explications sont données sur le choix des informations sélectionnées au regard d’une situation donnée, la sélection est pertinente

- Mr M m’informant de son état de santé, de son AVC qui l’a amené jusqu’ici…

- Le logiciel ORBIS est exploité pour la recherche de ses pathologies (complétées avec celles déjà connues) ainsi que ses antécédents, avec les transmissions du changement de service

- Son dossier papier m’indiquant tout son suivi, ses pathologies…

- L’observation clinique de Mr M est aussi une source : elle m’apporte des informations sur l’oxygène, son comportement, ses émotions…

- Les pathologies/antécédents/ traitements sont recherchés, qui pourrait expliquer la cause d’un mauvais paramètre (pas ici)

- L’observation du patient est réalisée : il est cohérent, orienté

- L’identité du patient est vérifiée auprès de lui-même

- Ses habitudes alimentaires sont demandées : il mange normalement sous un régime diabétique

- Son environnement lui est demandé : il vit seul mais possède une présence verte, ses 3 enfants sont très loin dans la France

- Mr M m’indique que même si ses enfants sont loin, sa fille est la personne de confiance : j’en prends note

- Je demande également à Mr M s’il possède des douleurs, il me répond que non et sa communication non verbale me montre également que non

- Je lui demande aussi s’il possède des allergies connues : il me dit que non

- Le patient ne possède pas de prothèses dentaires, auditives, ni de lunettes

- Avec sa prothèse à sa jambe, je lui demande comment se mobilise-t-il : il m’explique alors que à l’aide d’un déambulateur il y arrive seul mais que cependant il aimerait se déplacer avec quelqu’un à coté de lui pour le rassurer

- Je

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