Recueil de données

Recueil de donnée de madame charlotte

• Identification

• Madame Charlotte
• 70 ans
• Femme

• Motif de prise en soins

• Date d’entrée : 7 octobre 2021 à 15h
• Coxarthrose -> mise en place d’une prothèse totale de hanche droite
• Mode d’hospitalisation : programmée

• Présentation physique 

• 60 kg pour 1m65 = IMC normal
• Porte occasionnellement des lunettes, audition correcte, pas de prothèses dentaires

• Présentation physiologique

• S’exprime bien, communique avec le personnel soignant et exprime ses choix et besoins
• Agréable, coopérante, souriante
• Humeur :
• Cohérente, orientée dans le temps et dans l’espace
• Parle bien
• N’a pas de défauts cognitifs

• Présentation culturelle :

• Francophone
• Athée

• Habitudes de vie :

• Loisirs : broderie, mots fléchés
• Pas de régime alimentaire particulier
• Matin : bol de thé avec des biscottes et du beurre
• Boit uniquement de l’eau à table
• Se brosse les dents seule

• Présentation sociale :

• Nationalité française
• Mariée, 3 enfants
• Retraitée, anciennement employée de banque
• Mari qui vient tous les jours, enfants qui appellent plusieurs fois par jour
• T3 au 2ème étage
• Capacité relationnelle élevée

• Présentation financière :

• Assurée sociale
• Mutuelle prenant en charge le forfait hospitalier et le cout de la chambre
• 20euros de forfait journalier
• 50euros de frais d’hébergement

• Histoire de la maladie :

• Douleur ressentie il y a 1 an
• Cause : âge
• Progression constante
• Prothèse posée, opération réussie

• Etat de santé à ce jour :

• Apyrétique, sans douleurs
• 140/80 mmHg de tension artérielle, 80 pulsations / min, et 18 cycles par minute de fréquence respiratoire, température 37°1.
• Lovenox® 40 mg 1 injection sous-cutanée par jour.

Dafalgan® 1g par prise, 3 fois par jour.

Profenid LP 100mg 1 comprimé matin et soir.

• Drain de Redon au niveau de la hanche droite
• Alimentation normale
• Kinésithérapie

• Médicaments : risque de

• Réaliser l'identification des l'indices des problèmes réels et potentiels (Signes, symptômes, diagnostics, traitements, antécédents)

Lors des deux heures suivantes (10h10/12h00) par sous-groupe (A1, A2, B1,...) réalisation d'un document unique qui sera la synthèse des travaux individuels réalisés précédemment.

Ce document sera déposé en un seul exemplaire par une seule personne du sous-groupe dans cette section avant le 19/10/2021 12h00 selon les normes suivantes :

• Document au format PDF
• Document nommé comme suit : Mme CHARLOTTE-Groupe X-Initial du Prénom Nom du formateur (ex: Mme CHARLOTTE-Groupe A1-E.ANCEAU)

Présentation de la personne

• Identité
• Habitudes
• Physique
• Famille
• Matériel (fauteuil roulant, etc)
• Loisirs (enfants ++)

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