Recueil de données en hôpital

Recueil de données :

J’ai effectué mon recueil de données le 24 novembre 2017.

Hospitalisation :  Mme X est entrée à l’hôpital en soins de suite et de réadaptation le 31/10/17, pour une fracture pertrochantérienne gauche avec la pose d’un clou gamma. Mme X réside en chambre double.

Présentation familiale : Mme X est célibataire, sa fille est décédée en 2012 mais elle a un petit fils très présent.

Situation sociale et professionnelle : Mme X est retraitée, elle est couverte par l’assurance maladie et possède une mutuelle.

Présentation physique et psychologique : Mme X a 98 ans, pesant 42,2kg, 158cm, cheveux blancs, assez faible.

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

• Médicaux : Pleurésie, constipation
• Chirurgicaux : fracture pertrochantérienne droite 2012

Traitements :         

• Aérosol TERBUTALINE 4f/j : matin, midi, goûter, coucher
• Oxygène 1 fois (si besoin)
• AMLODIPINE 1f/j : matin
• Complément nutritionnel 2f/j : matin, goûter
• PROPRANOLOL 2x ¼ de comprimé/j : matin, soir
• MOVICOL adulte en sachet (si besoin)
• PARACETAMOL : 3f/j (SB) : 2g matin, midi, soir
• X PREP (SB)
• LOVENOX 1f/j : au goûter
• Contention veineuse : le matin
• KINE FONCTIONNELLE 1f/j : matin
• KINE RESPIRATOIRE 1f/j : matin
• NORMACOL (SB)
• IPRATROPIUM
• Aérosol IPRATROPIUM ATROVENT 4f/j : matin, midi, goûter, soir.

Histoire de la maladie : Mme X a fait une chute mécanique, puis a subi une opération et a été transférée à l’unité médico-psychologique. Enfin elle a été transférée en soins de suite et de réadaptation avec une rééducation à faire ainsi qu’une mobilisation douce et un droit à l’appuis.

Résumé d’hospitalisation : 

• Patiente présentant des épisodes de tachycardie, une rescription de bétabloquants avait été prescrite, son pouls est revenu à la normale.
• Toux sèche, aérosols prescrits qui sont de plus en plus éloignés
• Radiographie pulmonaire réalisée, découverte d’un foyer pulmonaire. Des antibiotiques ont été prescrits.
• Désaturation en 02, patiente mise sous 02, depuis le 22 /11 elle est sevrée de l’O2.
• Episodes pyrétiques
• Constipation, selles surveillées, NORMACOL prescrit en cas de selles absentes depuis 5j.
• Globe urinaire

Ce jour : Mme X a accepté de faire sa toilette avec une aide, elle n’avait pas eu d’urines depuis un certain temps, un bladder a été réalisé elle avait 531cc d’urines dans la vessie, elle a finalement réussis à évacuer celles-ci naturellement sinon une sonde à demeure aurait été posée vu qu’un aller-retour avait déjà été réalisé 3jours au part-avant.

• Son traitement : 1 séance de kiné fonctionnelle et de kiné respiratoire.
• 4 aérosols IPRATROPIUM (8,12,16,20h)
• 4 aérosols de TERBUTALINE (8,12,16,20h)
• 1 gel d’AMLODIPINE (8h)
• 2 compléments nutritionnels (8,16h)
• 2x ¼ de comprimé de PROPANOLOL (8,18h)
• 1 LOVENOX (16h)
• 1 contention veineuse (8h)

...