Recueil de données

Recueil de données

• Identité

- Nom : Mme L

- Nom de naissance : Mme B

- Prénom : Angélique

- Date de naissance : 18/09/1974

- Age : 46ans

- Sexe : Femme

- Langue parlée : Français

- Adresse : Connue

- Téléphone : 06 XX XX XX XX

• Situation familiale et professionnel

- Métier : reconnue à la MDPH

- Personne à prévenir : Mr L (époux) Téléphone : 06 XX XX XX XX

- Personne de confiance : Mr L (époux) Téléphone : 06 XX XX XX XX

- Vit à domicile avec son époux + auxiliaire de vie tous les jours

- Mme L à 2 enfants qui ne vivent plus avec elle

• Plan social

- Régime assurance maladie : Sécurité social

- Mutuelle : Connnue

- Vit en pavillon plein pieds

• Plan juridique

- Tutelle ; Curatelle ; Protection juridique : non

- Soin libre ; demande d’un tiers ; demande de l’état : soin libre

• Plan physique

- Poids : 66,3kg

- Taille : 1m66

- IMC : 24,1

- Handicap physique : hémiplégique

- Prothèse : dentaire, chaussures orthopédiques, orthèse de main gauche

- Canne simple pour la marche (courte durée)

- Fauteuil électrique pour la marche (longue durée)

• Plan psychologique

- Comportement lors des soins : normal, peu algique, coopérante, investie dans les soins

- Etat d’esprit : indécise ; asthénie

• Les habitudes de vie

- Alimentation : normal / aide partiel

- Aide à la toilette + habillage

- Allergies : aucune

- Traitement : habituel, autogestion

- Sommeil : Somnifère tous les soirs

• Motif et date d’hospitalisation

- Motif : Fracture sous capitale hanche gauche => Pose de Prothèse Totale de Hanche

- Service : Chirurgie orthopédique

- Date : vendredi 27 novembre 2020

- Date d’intervention : lundi 30 novembre 2020

• Antécédents

- Médicaux : AVC ischémique en 2016

- Chirurgicaux : Ligature des trompes ; Cranioplastie  

• L’histoire de la maladie

Jeudi 26 novembre : Mme L âgée de 46ans, arrive aux urgences pour une fracture sous capitale de la hanche gauche. Cause => Chute dans la cuisine du a un déséquilibrement à cause de son hémiplégie gauche. Héberger en gynécologie en attendant d’avoir une place en chirurgie orthopédique.

• Le résumé d’hospitalisation

- Vendredi 27 novembre : Transférée en chirurgie orthopédique. Passage du Docteur pour expliquer à la patiente qu’elle est sa fracture, les possibilités thérapeutique (ostéosynthèse mais risque de la nécrose tête fémorale ou Prothèse totale de hanche) : la patiente s’oriente vers la prothèse totale de hanche. Demande de la laisser à jeun à 00h. Matelas anti-escarre mis en place. Stable sur le plan de la douleur. ATC fait ce soir.

- Samedi 28 novembre : A jeun pour probablement bloc ce jour. Passage interne de garde : la patiente refuse la DHS^[1] et veut une prothèse totale de hanche, donc pas de bloc ce jour ni demain, la patiente sera staffé lundi matin et sera programmée la semaine prochaine. Sonde à demeure en place. Algique à la mobilisation. Pas de selles depuis quelques jours : suppositoire mis en place à 11h.

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