Contrat frais de santé collectif et obligatoire

Je soussigné(e)  

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Prénom :        

❒ souhaite être affilié(e) au contrat Frais de Soins de Santé :

Tarif Famille pour un montant de 28.15 €/mois (part salariale)

❒ ne souhaite pas être affilié(e) au contrat Frais de Soins de Santé, en qualité de :

❒*

Salarié et apprentis sous contrat à durée déterminée (si le contrat de travail est d’une durée supérieure ou égale à 12 mois, il doit produire tout document justifiant d’une couverture par ailleurs).

❒*

Salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime les conduirait à s'acquitter, au titre de l’ensemble des garanties de protection sociale complémentaire, de cotisations au moins égales à 10 % de leur rémunération brute.

❒*

Salarié, ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, à condition que le régime du conjoint prévoie la couverture des ayants droit à titre obligatoire (il doit produire annuellement une attestation d’affiliation). **

❒*

Salarié dont le conjoint travaille dans la même entreprise étant couvert en tant qu’ayant-droit

Fait à

Le

Signature

Afin de continuer à bénéficier de cette dispense d’affiliation, vous devrez justifier annuellement de votre situation. A défaut de fournir l’attestation annuelle susvisée ou si votre situation évolue, vous serez tenu d’être affilié au contrat et d’y cotiser ou vos bénéficiaires seront tenus d’être affiliés et votre cotisation sera révisée en conséquence

Vous pouvez à tout moment revenir sur votre décision et solliciter par écrit à la DRH votre affiliation au contrat. Votre affiliation sera dès lors irrévocable.