APP erreur médicamenteuse en EHPAD

APP : Erreur Médicamenteuse

Lieu : Ehpad Talanssa

Présentation de la situation vécue :

Lors du repas du soir, la majorité des résidents prennent leurs repas du soir au réfectoire. La distribution des médicaments se fait donc la bas. Les traitements sont livrés par la pharmacie, directement emballés dans des petits sachets avec écrit dessus : le nom du résidants et les traitements compris à l’intérieur du sachet.

Durant la distribution des médicaments un soir, après 3 semaines de stage, 3ème jour de garde d'affilée et en fin de service, je décide de prendre les médicaments d’une table de 2 résidantes. J’arrive a leurs table et vérifie l'identité des 2 femmes en demandant leurs noms, qu’elles me confirment.

J’ouvre donc un sachet et le donne à madame A qui les prend. Je vais pour ouvrir le deuxième sachet et le donner à Madame B quand je me rends compte que j’ai interverti les 2 sachets. Je ne donne pas les médicaments habituels de Madame A par peur de faire un interaction médicamenteuse et ne donne aucun médicaments à Madame B.

J’alerte immédiatement l’IDE et je vérifie et fait des recherches sur les traitements que j’ai donnés. Qui était un anticoagulant et un antidiabétique. Madame A n’est pas habituellement sous anticoagulant mais est aussi diabétique.

Questionnements :

- Quels actes doient-on réaliser lors d’une erreur médicamenteuse ?

- Comment éviter les erreurs d'inattention dans un moment de vitesse et de fatigue ?

Réajustements :

Je pense que faire plus attention à l'identitovigilance est une priorité. Une erreur peut être faite rapidement. Lors des distributions de médicaments il est important de bien vérifier le nom écrit sur le sachet et bien demander et confirmer auprès du résidants son identité.

Recherches :

1. Assurer la sécurité immédiate du patient

Évaluer l’état du patient : Vérifier les signes vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension) et observer tout symptôme inhabituel ou changement dans l’état de santé du patient.

Intervenir rapidement : Selon la nature de l’erreur, administrer les soins nécessaires pour contrer les effets indésirables (par exemple administrer un antidote, mise en place de mesures de support vital).

1. Informer immédiatements les responsables

Notifier le médecin traitant : Informer le médecin de l’erreur et des mesures que vous avez prises.

Informer les supérieurs hiérarchiques: Signaler l’erreur à votre superviseur

1. Documenter l’erreur

Remplir un rapport d’incident: Documenter l’erreur médicamenteuse en détail (type d’erreur, dose administrée, heure de l’administration, symptômes observés).

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