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Recueil de Données

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Par   •  24 Avril 2021  •  Étude de cas  •  1 586 Mots (7 Pages)  •  464 Vues

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                          STAGE 1ere année 2ème Stage

Recueil de données

IDENTITE

NOM : C.                                                

PRENOM : René

Date de naissance : 20/10/1941                                             Age : 79 ans

Taille : 174 cm (31/03/2021)                                 Poids : 100 kg (31/03/2021)

    IMC : 33 Obésité modérée

Médecin traitant : DR FREIRE PEREZ                                                         Caisse maladie : CPAM Le Mans  

Date D’entrée : 29/03/2021                                                            Mutuelle : Harmonie Mutuelle

Motif d’entrée :

Mr C. est entré en CHIR ORTHO le 29/03/2021 pour une pose de prothèse de hanche droite sous anesthésie générale.

Personnes référentes :

  - Madame C. (Femme) (Personne de confiance) 

Information familiale personnelle :

Monsieur C. est marié depuis 1963 avec Madame C. .Ils vivent à Torcé-en-Vallée (72). Mr C. à 2 filles et 1 fils et 4 petits enfants.

Mr C. à commencé comme ouvrier et à ensuite repris une exploitation fermières de l'age de 33ans jusqu'à sa retraite.    

Mr C. Aime faire des balades dans son terrain et entretenir son jardin. Il se décrit comme bricoleur et actif quand il est chez lui. Il était chasseur jusqu'à ce que ses problèmes de déplacement l’empêche de continuer cette pratique.

Présentation physique et Psychologique  

Mr C . aime parler avec les autres et entame la conversation très facilement. Il est ouvert à la discussion et réponds aux questions sans difficultés.

Mr C . ne se plaint pas, il dit avoir vécu à la dur et ne pas ce plaindre pour rien. Il faut donc parfois insister pour avoir une évaluation de la douleur.

Appareillage auditif droite et gauche.

Port de lunette.

Mr C. se déplaçait avec 2 canne avant son opération.

Il à les cheveux court et dégarnit sur le haut du crane. Il a les yeux marron et porte une moustache.    

Besoin fondamentaux :

14 besoins de V. Henderson

Besoins

Justification

Action

Respirer

Boire et manger

Éliminer

Difficultés de se rendre au toilette du à l’opération

Mise à disposition d'un urinal pour la nuit.

Accompagnement au toilette la journée

Se mouvoir

Difficulté la marche

- Béquille

- Séance Kiné  

Dormir et se reposer

Difficulté à s'endormir du au changement environnement et douleur post-opération

Somnifère au couché  

Se vêtir/ dévêtir

Difficulté à se mouvoir du à l'opération

Aide à l'habillage

Maintenir sa T°

Être propre et soigner

Difficulté à se déplacer jusqu'à la salle de bain et à atteindre les jambes et le dos

Aides à la toilettes tous les matins

Éviter les danger

Risque de phlébite

Risque de chute

Risque d'infection

Risque de douleur

Surveillance +++

Chausson anti-dérapant, lever en présence de IDE/AS

Contrôle de la plaie

Antalgiques

Communiquer

Agir selon ses croyances

S'occuper en vue de se réaliser

Se récréer

Apprendre

Retour a domicile

Informer sur les conduite a tenir après le retour à domicile


Antécédents 

Chirurgicaux :

        - Résection trans urétrale de la prostate.

        - Hernie inguinale 2 fois

        - Canal lombaire

        - Vésicule biliaire

Médicaux :

        -Hypertension artérielle

        - Obésité

        - Cholestérol

        - Tabagisme ( sevré il y a 15 ans )  

Traitements

Traitements

Posologie

Famille

Potentiel effet secondaire

Rôle

COAPROVEL 300MG/25MG

1.0.0.0

Antihypertenseur

Vertiges, nausées, fatigue, gonflement des extrémités, émission d'urinal anormale

Régulation de l'hypertension artérielle

LOVENOX 8000 UI

0.0.1.0

Anticoagulant (HBPM)

Hémorragie, Hématomes, maux de tête  

Prévention du risque thrombo-embolique

PANTOPRAZOLE 20MG

0.0.1.0

Inhibiteur Pompe à Protons

Polypes bénins dans l'estomac

Limiter les brûlures d’estomac ( effet secondaire acide folique)

ACIDE FOLIQUE 5MG

1.1.1.0

Vitamines B9

Troubles digestifs

Prévention du risque anémique

FUMAFER 66MG

1.1.1.0

Anti-anémique

Nausées, constipation, diarrhée

Prévention du risque anémique

IMOVANE 3,75MG

0.0.1.0

Somnifère

Perturbation goût, sensation d'ivresse, somnolence

Insomnie

MORPHINE AGUETTANT 10MG

Si besoin

1.1.1.1

Antalgiques opioïdes de palier III – Antipyrétiques

Somnolence, nausée, vomissement, constipation  

Prévention douleur post-opération

CODOLIPRANE 500MG/25MG

Si besoin

1.1.1.1

Antalgiques opioïdes de palier II - Antipyrétiques

Somnolence, nausée, vomissement, constipation, douleur abdominales, bradypnée  

Prévention douleur post-opération

MOVICOL

1.1.0.0

Laxatif osmotique

Douleur abdominales, diarrhée, nausée

Constipation ( effet secondaire morphine )

...

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