Recueil de Données
Étude de cas : Recueil de Données. Recherche parmi 300 000+ dissertationsPar Clement CONVENANT • 24 Avril 2021 • Étude de cas • 1 586 Mots (7 Pages) • 465 Vues
STAGE 1ere année 2ème Stage
Recueil de données
IDENTITE
NOM : C.
PRENOM : René
Date de naissance : 20/10/1941 Age : 79 ans
Taille : 174 cm (31/03/2021) Poids : 100 kg (31/03/2021)
IMC : 33 Obésité modérée
Médecin traitant : DR FREIRE PEREZ Caisse maladie : CPAM Le Mans
Date D’entrée : 29/03/2021 Mutuelle : Harmonie Mutuelle
Motif d’entrée :
Mr C. est entré en CHIR ORTHO le 29/03/2021 pour une pose de prothèse de hanche droite sous anesthésie générale.
Personnes référentes :
- Madame C. (Femme) (Personne de confiance)
Information familiale personnelle :
Monsieur C. est marié depuis 1963 avec Madame C. .Ils vivent à Torcé-en-Vallée (72). Mr C. à 2 filles et 1 fils et 4 petits enfants.
Mr C. à commencé comme ouvrier et à ensuite repris une exploitation fermières de l'age de 33ans jusqu'à sa retraite.
Mr C. Aime faire des balades dans son terrain et entretenir son jardin. Il se décrit comme bricoleur et actif quand il est chez lui. Il était chasseur jusqu'à ce que ses problèmes de déplacement l’empêche de continuer cette pratique.
Présentation physique et Psychologique
Mr C . aime parler avec les autres et entame la conversation très facilement. Il est ouvert à la discussion et réponds aux questions sans difficultés.
Mr C . ne se plaint pas, il dit avoir vécu à la dur et ne pas ce plaindre pour rien. Il faut donc parfois insister pour avoir une évaluation de la douleur.
Appareillage auditif droite et gauche.
Port de lunette.
Mr C. se déplaçait avec 2 canne avant son opération.
Il à les cheveux court et dégarnit sur le haut du crane. Il a les yeux marron et porte une moustache.
Besoin fondamentaux :
14 besoins de V. Henderson
Besoins | Justification | Action |
Respirer | ||
Boire et manger | ||
Éliminer | Difficultés de se rendre au toilette du à l’opération | Mise à disposition d'un urinal pour la nuit. Accompagnement au toilette la journée |
Se mouvoir | Difficulté la marche | - Béquille - Séance Kiné |
Dormir et se reposer | Difficulté à s'endormir du au changement environnement et douleur post-opération | Somnifère au couché |
Se vêtir/ dévêtir | Difficulté à se mouvoir du à l'opération | Aide à l'habillage |
Maintenir sa T° | ||
Être propre et soigner | Difficulté à se déplacer jusqu'à la salle de bain et à atteindre les jambes et le dos | Aides à la toilettes tous les matins |
Éviter les danger | Risque de phlébite Risque de chute Risque d'infection Risque de douleur | Surveillance +++ Chausson anti-dérapant, lever en présence de IDE/AS Contrôle de la plaie Antalgiques |
Communiquer | ||
Agir selon ses croyances | ||
S'occuper en vue de se réaliser | ||
Se récréer | ||
Apprendre | Retour a domicile | Informer sur les conduite a tenir après le retour à domicile |
Antécédents
Chirurgicaux : - Résection trans urétrale de la prostate. - Hernie inguinale 2 fois - Canal lombaire - Vésicule biliaire | Médicaux : -Hypertension artérielle - Obésité - Cholestérol - Tabagisme ( sevré il y a 15 ans ) |
Traitements
Traitements | Posologie | Famille | Potentiel effet secondaire | Rôle |
COAPROVEL 300MG/25MG | 1.0.0.0 | Antihypertenseur | Vertiges, nausées, fatigue, gonflement des extrémités, émission d'urinal anormale | Régulation de l'hypertension artérielle |
LOVENOX 8000 UI | 0.0.1.0 | Anticoagulant (HBPM) | Hémorragie, Hématomes, maux de tête | Prévention du risque thrombo-embolique |
PANTOPRAZOLE 20MG | 0.0.1.0 | Inhibiteur Pompe à Protons | Polypes bénins dans l'estomac | Limiter les brûlures d’estomac ( effet secondaire acide folique) |
ACIDE FOLIQUE 5MG | 1.1.1.0 | Vitamines B9 | Troubles digestifs | Prévention du risque anémique |
FUMAFER 66MG | 1.1.1.0 | Anti-anémique | Nausées, constipation, diarrhée | Prévention du risque anémique |
IMOVANE 3,75MG | 0.0.1.0 | Somnifère | Perturbation goût, sensation d'ivresse, somnolence | Insomnie |
MORPHINE AGUETTANT 10MG Si besoin | 1.1.1.1 | Antalgiques opioïdes de palier III – Antipyrétiques | Somnolence, nausée, vomissement, constipation | Prévention douleur post-opération |
CODOLIPRANE 500MG/25MG Si besoin | 1.1.1.1 | Antalgiques opioïdes de palier II - Antipyrétiques | Somnolence, nausée, vomissement, constipation, douleur abdominales, bradypnée | Prévention douleur post-opération |
MOVICOL | 1.1.0.0 | Laxatif osmotique | Douleur abdominales, diarrhée, nausée | Constipation ( effet secondaire morphine ) |
...