La longue marche pour le droit de vote des femmes

FICHE RECUEIL DE DONNÉES

IDENTITÉ

NOM d’usage :

Prénom :

NOM de naissance : Touze

Date de naissance :

Sexe : F                                                                                                                             Âge : 86 ans

Nationalité : Française                                                                                                   Adresse :

Numéro de téléphone :                                                                                                 Profession :

ENVIRONNEMENT 

Composition familiale : 5 enfants dont 2 décédés

Environnement social :

Personne de confiance :

Personne à prévenir :

ANTÉCÉDENTS 

Médicaux :

Chirurgicaux : opération de l’appendice, 3 opérations du genou, 2 de la colonne vertébrale, 1 de la vésicule

Familiaux : 2 enfants décédés, 1 fille en accident de voiture et un à la naissance

Facteurs de risques potentiels :

Allergie(s) :

PRESENTATION PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE 

Taille : 1m60                                                                                                                  Poids : 95 kg

Déplacement :

Communication :

Capacité(s) cognitive(s) :

Handicap significatif :

HABITUDES DE VIE & LOISIRS :

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