Recueil de donnée

Institut de formation en soin infirmier (IFSI)

PROMOTION 2017-2020

ÉVALUATION UE 3.1

SEMESTRE 1 

SESSION 1

Cas de Monsieur L

Formateur référent :

Recueil de données

Présentation physique :

Monsieur L est âgé de 74 ans, il est né le 17 novembre 1942  et est de nationalité française.Il pèse 90,7Kg, est de peau blanche, a les cheveux blancs et les yeux marrons. Monsieur L est bien rasé. Après un premier constat, Monsieur L n’a aucun problème de motricité, sa mobilité est correcte. Il présente plusieurs hématomes sur les avant-bras et une rougeur près du poignet gauche. Il suit un régime alimentaire hypo-glucidique à cause de son diabète de type II.

Présentation social :

Monsieur L est retraité assureur et n'a pas d'enfant. Il est veuf, son épouse étant décédée en 1999. Il vit seul dans un appartement à Stains. Il a été adopté dans son enfance et a vécu sept ans au Cameroun puis il est revenu en France en 1953. Il ne reçoit aucune visite et n’aime pas sortir. Il n’aime pas l’environnement dans sa ville. Il est pris en charge totalement (100% Sécurité Sociale). Il est sous curatelle renforcée et dispose d’une aide a domicile. L'aide a domicile étant sa seule visite, un lien d’amitié s’est créé entre eux. Mr L est de religion chrétienne et pratiquant.

Présentation psychologique :

Monsieur L est un patient calme et euphorique. Il dort environ 5 heures par nuit et déambule dans les services sans chercher à fuguer. Il s’enferme dans la salle de bain et joue avec l’eau. Il apprécie les repas de l'hôpital mais regrette l’absence de viande bovine. Le personnel soignant s’occupe bien de lui, il en est content. Monsieur L est une personne très communicative. Ses activité principales sont : la télévision, le dessin, l’écriture. Monsieur L aime particulièrement les documentaires télévisés, la physique, la chimie, les récits historiques ainsi que  la lecture. Il est conscient d’être hospitalisé pour schizophrénie de type paranoïaque suite à sa rupture de traitement. Lors de l’entretien, nous avons pu constater que Monsieur L souffrait de solitude.  Néanmoins, il a un côté très taquin avec les femmes et s'occupe dans des compositions écrites scientifiques notamment sur la confection de la bombe H. Il dit s’être lié d’amitié   avec son voisin de chambre. Il ne participe à aucun atelier ou activé de groupe à l’hôpital.

Constantes au 10 novembre 2017 :

        •        Tension artérielle : 148/ 78 mmHg

        •        Pouls :  63 battements par minute

        •        Saturation en O2 : 97%

        •        Température : 36 C°

Motif de l'hospitalisation :

Monsieur L a été hospitalisé pour rupture de traitement et chute à répétition.

Présentation sur le plan pathologie 

Antécédent médico-chirurgicaux :

• Obésité
• Psychose chronique
• Dépression
• Hospitalisation a l'unité Romain Rolland en 2012
• Suivi au CMP de Stains
• Injection d'Haldol tous les mois
• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire en décembre 2012 suite à une akinésie, faisant suite à un traitement neuroleptique avec escarre sacré et leucoaraiose
• Démence précoce débutante (Tensodiométrie en avril 2013)
• Diabète de type II diagnostiqué en 2012
• Appendicectomie
• Pas d’allergie connue

Histoire de la maladie :

M. L est amené par les pompiers le 7 novembre 2017 aux urgences du CHSD de Delafontaine et a été transféré à l’hôpital CASANOVA pour une rupture de traitement et chute à répétition. Il est arrivé dans le service sans effets personnel, il est en possession que de ses vêtements qu’il porter en arrivant dans le service.

Il a reprit correctement son traitement et n’a vécu aucun autre épisode épileptique. M. L devrait sortir incessamment sous peu, il attend la décision du médecin.

Résumé d’hospitalisation :

Monsieur L à été hospitalisé le 7 novembre 2017 en cours séjour pour rupture de traitement et chutes à répétition. Depuis son arrivé, il a eu une crise d’épilepsie avec convulsions, traité par CLONAZEPAM/RIVOTRIL1 mg/ 1 ml en intra musculaire. Depuis, il n’a pas vécu d’autre épisode de ce type et reprend son traitement. Il présente un certain nombres d’hématomes sur les avant- bras et une rougeur sur l’avant-bras gauche. Ses fonctions motrices sont correctes.

Monsieur L est souriant, taquin et très ouvert à la discussion.

Traitement médicam

enteux en cours :^[1]

...