Plan de soin

PROJET DE SOINS N°2

I - Présentation de la personne

Mr A. 70 ans à J3 d’hospitalisation

Autonome au déplacement sans aide matériel

Mesure 1,68m pour 80 kg, IMC à 28 en surpoids

Porte des lunettes pour lire et appareil dentaire en haut

Vit seul à la campagne dans une maison de plein pied

Divorcé depuis 15 ans, ne s’en ai jamais remis. Son alcoolisme a débuté à ce moment-là. Il reconnait boire tous les jours

Bien entouré par sa famille, 2 filles et 4 petits-enfants

1 fois / sem ses filles se chargent chacune leur tour de faire le ménage et les courses

Homme cohérent, qui discute facilement et qui est de bonne volonté

Retraité ouvrier agricole

Affilié MSA et possède une mutuelle

II – ATCD

Ethylisme depuis 15 ans

DNID : dysfonctionnement des cellules de Langherans (pancréas)

Dyslipidémie = cholestérol : risque maladie cardiovasculaire

III – Histoire de la maladie

Depuis quelques jours Mr A toussait beaucoup avec des crachats verts

Était essoufflé au moindre effort et avait des difficultés à reprendre sa respiration

Se sentait très fatigué et son visage démontrait de la douleur

Un ami qui passait le voir a décidé de l’emmener aux urgences

Après des examens radiologiques et prélèvements bactériologiques des crachats il est diagnostiqué une pneumopathie infectieuse

Mutation en service de Pneumologie

IV – Synthèse d’hospitalisation

A J3 dans le service pour pneumopathie bactérienne diagnostiqué aux urgences

Oxygénothérapie à 3l arrêtée depuis hier, sat AA 93% ce matin

Séance de kiné respi à J1

Etat respiratoire amélioré mais se sent toujours fatigué

Douleur toujours présente stt lors des quintes de toux mais supportable, EVA 3

TTT sevrage alcoolique maintenu

Soin d’hygiène aide au lavabo

T° 36.9C

TTT en cours

Contramal LP 100 mg 1 cp matin et soir

Antalgique opioïde → TTT douleur

Doliprane 500 mg 1 cp matin, midi, soir

Antalgique → TTT douleur

Princi B 1cp matin et soir

Vit B1 et B6, antiasthénique → TTT fatigue et éthylisme ?

Imovane 3,75 mg 1cp le soir

Psychotrope hypnotique → TTT insomnie

Crestor 5 mg 1 cp le soir

Hypolémiant statine → TTT cholestérol

Aérosols Terbutaline 0,5 mg 3x / jour

Bronchodilatateur → TTT bronchopneumopathie

Aérosols Ipratropium 0,5 mg 3x / jour

Bronchodilatateur → TTT BPCO

Perfusion G5% 1l / 24h IV

Glucose à 5% → TTT hydratation

Amoxicilline 1g 3 x/ jour poche de 50 ml sérum phy IV

ATB pénicilline → TTT infection bactérienne gram+

Calciparine 0,2 mg le soir sous cut

ATC Héparine → TTT préventif thrombo embolique

Protocole Novorapid si 2,5 < HGT > 3,5 = 4UI si > 2,5 g/l 5UI

Insuline action rapide → TTT diabète

Hémo gluco test matin midi soir avant le repas

Mesure glycémie capillaire → Dosage taux glycémie

V – Bilan d’autonomie

Besoin

Habitudes de vie

Manifestation de l’indépendance

Boire et manger

Autonome

Autonome pour se servir

Maintenir sa T°

Apyrétique

36,9°C

Communiquer

Porte des lunettes

Communique bien

Cohérent

Discute facilement

Elimination

Continent

Selle hier

Agir selon ses croyances

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