Démarche clinique de Mme. P (stage EHPAD - Les Jardins de Marlioz)

Nom:

Mme. P

Prénom:

Hugette

Age / date de naissance

Née en 21 / 06 / 1929 (89 ans)

Date d’entrée

Entrée le 07 / 02 / 2019

Motifs:

Risque chute et antécédents anti dépressif ancien

Provenance:

Aix les bains

Service

Geriatrie

Physique:

Taille: 1m54

Poids: 31,5

IMC: 13,3 ( maigreur)

Lieu de vie:

EHPAD Les Jardins de Marlioz

Nationalité:

Française

Statut socio-professionnel:

Incapacité de travaillé. Hébergement en foyer de vie

Personne à prévenir:

Ses enfants

Famille et personnalité:

• 2 enfants, veuve mari mort il y a peu
• C’est une femme qui aime l’eau brulante
• Elle ne participe pas trop aux animations elle préfère être dans sa chambre

Prise en charge (sécu + mutuelle) :

Prise en charge ALD (affection longue durée ) 100%

Antécédents (médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, familiaux, allergies …)

• tuberculose ganglionnaire en 87 avec traitement chirurgical et antibiothérapie prolongée
• Syndrome anxiodépressif sous Miansérine en 2016 et arrêté en fin 2017 car mauvaise tolérance
• Rétrécissement du canal lombaire étroit
• Lombalgies chroniques basses
• Ostéoporose
• Glaucome a angle ouvert
• Accident vasculaire cérébral avec séquelle hémorragie possible

Histoire de la maladie (circonstance d’apparition, éléments diagnostiques, thérapeutiques, hospitalisation antérieure, évolution, vécu de la maladie…)

Service de gériatrique d’aix les bains pour anxiété et anorexie avant entrée dans l’ehpad

Noter toutes les dates importantes: certificats médicaux, état psychologique, rdv médicaux, dates-clés du plan de soins (élargissement des visites, permissions…)

- UCBU 12/04 SG = 1.025; pH= 6; PRO= +

• 16/05 visite médecin (cheville enflées): Omi non cardiaque, chaussette de contention prescrite, BSG et kiné
• rendez-vous ophtalmologue 28/05

Résultats biologiques marquants

RAS

Traitements (mettre mais ne pas dire directement a l’oral tous de suite, dire en même temps que le projet de soin).

• Brinzolamine
• Fluoxetine (anti-depresseur)
• Acide folique
• Xalacom (antiglocomateux)
• Lasilix

Actes infirmiers et aides-soignants.

Prise de médicament

Aide a la toilette mais aussi a l’habillage

Faits marquants à ce jour.

• A chuté dans sa chambre au moment du diner. Était angoissé car ne voulait pas descendre an salle a manger.

Etat de santé a ce jour.

Niveau de dépendance, vécu de la situation

-

• aide totala a la toilette , pull-ups
• Déplace en déambulateur ou faute roulant
• Appareil auditif au deux oreilles
• Lunette

Problème de santé

Facteurs favorisants

Caractéristiques

Ordre d’importances

Risque de fracture

Age, sexe

++

Trouble alimentaire

Anorexie

Antecedents

Dépressions

+++

Risque chute

Age, mobilité réduite (fauteil roulant)

++

Risque de thrombocytopenie

Prise de fluoxetine qui a pour effet secondaire des thrombocytopenie

++

Risque de déficit en soins personnel

Aide partiel a la toilette au lavabo

+

Risque de dépression

Décès de son mari

Risque de déshydratation

Peur d’aller au toilette

Probleme de santé

Objectifs de soins

Interventions de soins

Indicateur d’évaluation

Risque osteoporose

Mme.P ne se mettre pas en danger afin d’éviter d’éventuel fracture

Aide a la marche (deambulateur + surveillance soins d’hygiène )

Presence ou absence de chute

Trouble alimentaire

Mme.P ne perdra pas de poids

Surveillance alimentaire (verification plateaux)

Poids

Risque chute

Mme P. sera le

moins possible

sujette aux chutes

dans la résidence et

les activités établies

l’après-midi.

-sécuriser l’environnement

Presence ou absence de chute

Risque de thrombocytopenie

Mme.P n’attraperas pas d’affection caractérisé pr un nombre de plaquette sanguin en dessous de la normal

verifications bilan sanguin

Et état cutanée

Risque de déficit en soins personnel

Madame fera se qu’elle sait faire

Aide a la toilette

Besoin d’aide car elle n’arrive pas a tous faire toute seul

Risque de dépression

Parler avec elle et l’écoute

Risque de déshydratation

Sera bien hydrater

L’initier a boire

Levre seche

Fièvre