Analyse de l’élaboration d’un recueil de données sur un patient choisit, en lien avec la démarche clinique

Analyse de l’élaboration d’un recueil de données sur un patient choisit, en lien avec la démarche clinique

Lieu et contexte        

J’ai pu réaliser un recueil de données dans le cadre de la formation clinique dans le champs médicosocial au sein d’un établissement spécialisé. Cette structure regroupe 2 foyers: l’un spécialisé et l’autre médicalisé. La résidence accueille tout au long de l’année des personnes handicapées vieillissantes (moyenne d’âge :   58 ans.)

J’ai choisi de ne réaliser le recueil de données qu’après 2 semaines de stage pour me laisser le temps d’observer l’organisation du service, le mode de prise en charge et d’accompagnement des résidents. Ainsi, à la fin de la deuxième semaine de stage mon choix s’est porté sur Mme Z.

Le recueil de données est une étape de la démarche infirmière qui consiste à recueillir et rassembler toutes les informations (les plus précises possibles) en lien avec la situation de la personne, dans le but d’adapter et d’individualiser le mode de prise en charge et d’accompagnement afin de répondre aux besoins spécifiques de la personne.

La structure étant un lieu de vie, la prise en charge des résidents fait généralement suite à une précédente prise en charge au sein d’autres établissements spécialisés (ex : ESAT, IME, Foyer…). Ainsi lorsqu’une personne est admise au sein de la structure, son dossier (médical, administratif, habitudes de vie…) est transmis. Il existe donc déjà une trame au moment de la prise en charge qui sera utilisée pour le recueil de données.

Dans le cadre d’un lieu de vie il est indispensable d’appréhender les personnes d’un point de vue multidimensionnel : biologique/médical, social et culturel, psychologique et affective, afin de connaitre au mieux le résident, sa/ses pathologies, son degré d’autonomie, ses habitudes de vie, ses projets.

Observation/exploration :

Durant les 2 premières semaines de stage j’ai pu constater l’importance du travail d’équipe dans la prise en charge des résidents. Au quotidien l’accompagnement est réalisé par des Aide Médico Psychologiques, des aides-soignantes, l’infirmière. Les Agents de Service d’Intérieur (ASI) et les maîtresses de maison sont également susceptibles d’apporter des données recueillies au quotidien. De manière plus ponctuel les résidents sont ou peuvent également être accompagnés par la psychologue, un ergothérapeute, une kinésithérapeute, le médecin traitant, le psychiatre, une musicothérapeute. Tous ces acteurs de la vie de l’établissement représentent une réelle source d’informations qui alimentent le recueil de données.

Il n’a pas été simple pour moi au départ d’oser démarrer la démarche du recueil de données auprès de la résidente, de peur qu’elle vive cela comme une intrusion. Même si le cadre est posé et que je suis identifiée comme une élève infirmière, j’ai toujours gardé à l’esprit que les stagiaires (infirmier, aide soignants, AMP…) se succèdent tout au long de l’année et que les résidents peuvent éprouver une certaine lassitude à répéter les mêmes choses et à revivre les mêmes situations. De plus, la structure accueille des personnes handicapées, donc vulnérables voire très vulnérables d’où la nécessité d’être toujours vigilent à la manière de dire ou de faire les choses. Pour ces personnes, qui ont besoin d’être rassurées et d’avoir un quotidien rythmé d’habitudes qui soit le plus contenant possible, l’arrivée d’une nouvelle personne peut être source d’anxiété. C’est pour cela que j’ai choisi de ne pas mener d’entretien directif mais d’être plutôt dans un lien d’échanges, spontané et de prendre le temps d’observer et d’écouter pour qu’une relation de confiance puisse s’établir entre la résidente et moi.

Interrogation/questionnement :

La prise en charge pluridisciplinaire est une richesse pour le recueil de données. Ainsi, j’ai pu recueillir des informations auprès des différents acteurs qui accompagnent Mme Z. :

• L’Infirmière : qui coordonne les activités de soins (rendez-vous et suivis médicaux avec le médecin traitant et les spécialistes, préparation des traitements, surveillance) et est un point de repère pour les personnes qui accompagnent la résidente au quotidien.

• La psychologue qui assure le suivi psychologique des résidents et transmet à l’ensemble de l’équipe certaines informations qui peuvent être partagées dans le but d’adapter l’accompagnement.

• Les Aide Médico Psychologique et Aide Soignantes qui ont en charge l’accompagnement à la vie quotidienne de la résidente. Elles connaissent bien les habitudes de vie  de Mme Z. (alimentation, soins d’hygiène, vie en collectivité, habitudes, centres d’intérêt, sorties, loisirs…) , son comportement vis-à-vis du groupe, son degré d’autonomie dans ses déplacements ou lors des soins.
• L’accompagnatrice référente de Mme Z. a pu me renseigner quant à certaines spécificités concernant le budget de la résidente et son projet personnalisé.

• Le dossier médical a pu me renseigner sur ses antécédents médicaux, sa pathologie et son traitement médicamenteux. J’ai pu le consulter à l’infirmerie (qui est aussi le bureau de l’infirmière).

• Le Projet Personnalisé : afin d’obtenir des informations centralisées de la part de la référente de Mme Z. j’ai demandé à pouvoir assister à la réunion annuelle concernant le projet personnalisé. Cette réunion bilan regroupe le résident, son référent, son tuteur, l’infirmière, la cheffe de service et la psychologue. C’est le moment où son évalués les objectifs de l’année qui vient de s’écouler et réajustés en fonction de l’évolution de la situation de la personne. C’est la feuille de route qui guidera la prise en charge tout au long de l’année.

• La résidente elle-même : questions au moment de la toilette, autour d’une activité thérapeutique (atelier cuisine, jeux, sorties etc…). Au cours de l’atelier cuisine j’ai pu observer les gestes qu’elle était en capacité de réaliser en toute autonomie, avec de l’aide ou bien ceux qu’elle ne pouvait accomplir. (Tourner l’essoreuse à salade, essuyer la vaisselle, utiliser une cuillère et un fouet dans la réalisation d’une vinaigrette, éplucher et couper des légumes).

• L’observation clinique : au moment de l’accompagnement à la douche, aux toilettes ou lors de l’installation au lit. Ces observations m’ont permis d’appréhender la situation de Mme Z. face à la pathologie et ses problématiques de mobilité.

• Le rdv avec la Kinésithérapeute qui vient pour l’aider à se mobiliser m’a permis d’observer encore une fois quels étaient les mouvements que Mme Z. pouvait réaliser, comment elle arrivait à se mobiliser et quels étaient les choses possibles à travailler concernant sa mobilité.

L’observation de Mme Z. lors de moments plus informels (repas, atelier thérapeutique, discussion, sorties etc) permet d’appréhender le comportement de la résidente, son attitude vis-à-vis du groupe, ses envies, son état de conscience, son degré d’autonomie, sa capacité d’expression et de communication, ses traits de caractère.

La multiplication des sources d’information est une richesse mais peut aussi présenter certaines difficultés car chaque intervenant, selon sa spécificité analysera la situation de Mme Z. sous un autre angle et aura une autre approche. Pour cela il est important de toujours maintenir une certaine objectivité face aux informations et aux interprétations de chacun.

Recherches théoriques :

Pour réaliser le recueil de données je me suis servie d’une trame qui nous a été transmise lors d’un cours à l’IFSI qui recense les différents items à explorer et les informations essentielles à aller rechercher concernant la situation de la personne : état civil, présentation physique, psychologique, situation social, culturelle et affective, l’histoire de la maladie, les antécédents médicaux, les traitements médicamenteux et les perspectives d’avenir (cf doc. Recueil de données Mme Z.).

Dans mon recueil de données j’ai fait le choix de rajouter une partie « accompagnement ». En effet, la structure étant un lieu de vie, il me semblait important de rajouter des éléments qui permettent de comprendre l’accompagnement de Mme Z. au quotidien.

J’ai utilisé une trame pour recenser les données afin de ne pas oublier des éléments importants. Cette trame je l’ai rempli à l’aide d’informations que j’ai pu observer pendant les 2 premières semaines, d’après certaines informations que l’équipe m’a données, des informations repérées lors des transmissions, au moment de la réunion autour de son projet personnalisé, d’après des informations figurant dans son dossier médical, l’infirmière.

Analyse et professionnalisation :

Par son approche multidimensionnelle, le recueil de données n’est pas un exercice simple car il nécessite de prendre le temps d’observer, d’écouter, de rechercher et de centraliser les informations provenant de multiples sources. Ce temps est néanmoins nécessaire et indispensable afin d’analyser la situation avec le plus de justesse possible. Ce recueil de données doit être sans cesse requestionné afin d’adapter et de réadapter sa prise en charge pour être le plus efficace possible et au plus proche des besoins de la personne en fonction de son évolution.

Lors de mes questions j’ai veillée à ne pas être trop intrusive et à ne pas mener l’entretien comme un « interrogatoire » mais plutôt comme un échange. De ce fait, je n’ai pas pu avoir toutes les informations nécessaires à un instant T mais la recherche s’est effectuée sur une période plus longue.

Pendant les entretiens/temps d’échanges j’ai veillé à ne pas être dans le jugement mais dans une approche et une écoute impartiale et bienveillante.

Réaliser un recueil de données m’a permis de comprendre l’importance de l’observation clinique, et du travail d’équipe pluridisciplinaire car chaque intervenant à son niveau aura d’autres éléments à apporter à la situation ce qui permettra d’élaborer un recueil pertinent et adapté à la situation.

Positionnement professionnel :