Recueil de données - Stage à l'hôpital - IFSI 1e année

Le recueil de données de Mme R.

Situation de la personne :

Mme R. Andrée, âge de 98 ans est hospitalisée en unité de soins long séjour au CH de Billom depuis le 6 octobre 2022. Elle voulait aller en EHPAD car son maintien à domicilie était difficile. Elle avait une perte d’autonomie pour la toilette, pour l’habillage du bas et acceptait difficilement les soins à domicile. Il y avait un risque de chute important. Devant la nécessité de transfusion itérative à cause de son syndrome myélodysplasique, une orientation en USLD a été décidée.

Présentation de la personne sous les angles bio-psycho-social :

• Sur le plan physique : Mme R. pèse 70,8 kg, mesure 154 cm et a un IMC à 29,85 kg/m2. Elle présente un surpoids. Elle utilise un déambulateur pour faire moins de 20 mètres et un fauteuil roulant. Un kiné vient régulièrement pour la rééducation à la marche, le travail de l’équilibre des transferts et le maintien de l’autonomie. Elle fait partie du groupe iso-ressources, n°3 (= le GIR 1 est le niveau de perte d’autonomie le plus fort et le GIR 6 le plus faible). Elle ne marche pas et les transferts sont difficiles. De ce fait, l’équipe soignante cherche une chambre avec un rail et un lève malade.
• Sur le plan psychologique : Elle a de bonne capacité à communiquer et à comprendre ce que le personnel soignant lui dit. Elle aime lire le journal. Elle est autonome pour manger toute seule.
• Sur le plan social et environnemental : Mme R. est une ancienne agricultrice à la retraite. Elle vit seule à domicile dans une maison de plain-pied. Sa fille est décédée mais un de ses petit fils est présent.

Antécédents médicaux :

Mme R. présente un surpoids. Elle a un ulcère au membre inférieur gauche. Elle a eu l’ablation d’un  fibrome utérin et une anémie macrocytaire sans carence avec une possibilité de syndrome myélodysplasique (= maladie caractérisée par la production insuffiante de cellules sanguines matures saines par la moelle osseuse). Depuis janvier 2010, elle a régulièrement un érysipèle (= infection de la peau, du derme et de l’hypoderme due à une bactérie) au niveau de la jambe droite nécessitant un traitement par Benzathine penicilline tous les 21 jours durant 6 mois en intra-musculaire (jusqu’au 19 mars 2023). Depuis octobre 2022, elle souffre hypertension artérielle, soignée par Ramipril et Amlodipine. Les IDE lui prennent la TA le lundi, le mercredi et le vendredi à 8h et à 16h.

Histoire de la maladie :

Le 8 juillet 2022, Mme R. a été admise aux urgences du CH de Thiers pour une jambe rouge à droite augmentée de volume, avec une plaie du 5éme orteil. Peut-être un érysipèle ? Une thrombophlébite ? Ensuite, elle a été hospitalisée en médecine polyvalente pour prise en charge :

• D’un érysipèle au membre inferieur droit traité par Amoxicilline, 1gr 2 fois/j à partir du 1 aout 2022 pendant 10 jours.  
• D’une infection au Covid-19 nosocomiale, le 19 juillet.
• D’une augmentation d’œdème au niveau des membres inférieurs (OMI) nécessitant une hausse de la dose de Furosémide à 80mg le matin et à 40mg le midi.
• D’une anémie, d’une neutropénie (= diminution du nombre de neutrophiles. Les neutrophiles sont un type de globules blancs qui entourent et détruisent les bactéries présentes dans le corps) et d’une lymphopénie (= diminution du nombre de lymphocytes B et T).
• Des douleurs au niveau des deux jambes, surtout à gauche. Les infirmières évaluent la douleur quotidienne grâce à l’échelle visuelle analogique (= EVA) 2 à 3 fois par jour.

Le 10 août 2022, Mme R. est transférée en soins de suite et réadaptation (SSR) au CH de Billom, puis transféré le 6 octobre en USLD.

Etat de santé à ce jour :

Mme R. prend les médicaments entiers et toute seule. Voici, les traitements qu’elle prend tous les jours depuis son hospitalisation en USLD :

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