Marqueurs cardiaques

Concernant l’interprétation des valeurs du BNP et du NT-proBNP, il existe quatre facteurs confondants qui sont l’âge, le sexe, l’obésité et la fonction rénale. En effet, les concentrations en BNP et NT-proBNP s’élèvent « physiologiquement » avec l’âge. Cette élévation est probablement liée à une augmentation de la prévalence de l’IC, des pathologies cardiovasculaires et rénales dans cette population spécifique. De même, à tranche d’âge égale, les concentrations de ces marqueurs sont plus élevées chez les femmes que chez les hommes. Les concentrations sont inversement proportionnelles à l’indice de masse corporelle. Les concentrations plasmatiques du NT-proBNP sont davantage affectées par l’insuffisance rénale que celles du BNP (2).

C’est une des maladies cardiovasculaires les plus importantes dans les pays industrialisés, en termes de santé publique et de mobilisation de ressources de santé. C’est la seule maladie cardiovasculaire dont l’incidence et la prévalence augmentent encore à cause du vieillissement de la population, mais aussi en raison de l’amélioration de la prise en charge des pathologies cardiovasculaires, augmentant ainsi la survie des patients et leur risque de développer une IC. D’après l’ESC, 15 millions de personnes au moins seraient atteintes d’IC sur les 900 millions de personnes peuplant les pays membres. La prévalence de l’IC serait ainsi comprise entre 2 % et 3 %, et augmenterait brutalement à partir de 75 ans pour atteindre 10 % à 20 % chez les personnes âgées de 70 à 80 ans. L’âge moyen des patients IC dans les pays industrialisés est de 75 ans, et la survenue d’épisodes aigus d’IC est à l’origine de 5 % des hospitalisations. L’IC est présente chez 10 % des patients hospitalisés et représente environ 2 % des dépenses de santé en raison du coût des hospitalisations (19). En France, la prévalence de l’IC est de 1 % en population générale. Malgré les progrès thérapeutiques, le pronostic de l’IC reste sombre, avec une mortalité de 50 % à 4 ans dans les formes bénignes et de plus de 50 % à 1 an dans les formes sévères. L’IC est associée à des taux élevés de morbidité et de mortalité : le taux de réadmission pour IC aiguë peut atteindre un patient sur deux dans les 6 mois suivant le diagnostic initial (20).

Le diabète, le tabagisme, le surpoids, le sexe masculin et la sédentarité sont également associés à un risque accru d’IC.

Affirmation 6 Devant une symptomatologie atypique pouvant évoquer un diagnostic initial d’insuffisance cardiaque chronique, le dosage des peptides natriurétiques est indiqué. Des concentrations inférieures à 100 ng/l pour le BNP et à 300 ng/l pour le NT-proBNP rendent peu probables ce diagnostic. Résultat cotation : accord fort (médiane 9, intervalle de distribution [7 à 9]). Affirmation 7 Devant un tableau typique d’IC chronique en médecine ambulatoire, une consultation cardiologique est justifiée dès que possible. Le dosage des peptides natriurétiques n’est pas indiqué. Résultat cotation : accord fort (médiane 8, intervalle de distribution [7 à 9]).

De nombreuses études multicentriques ont démontré que le BNP et le NT-proBNP étaient des marqueurs diagnostiques fiables dans l’ICA en urgence, avec des qualités diagnostiques identiques (5, 6) pour les deux tests, même chez les personnes âgées. Les valeurs seuils d’exclusion sont de 100 pg/ml pour le BNP et 300 pg/ml pour le NT-proBNP, en deçà desquelles le diagnostic d’ICA est très peu probable (valeur prédictive négative très forte). Inversement pour un seuil de 500 pg/ml pour le BNP (quel que soit l’âge) le diagnostic d’ICA est probable (valeur prédictive positive forte). Pour le NT-proBNP le diagnostic d’ICA est probable pour un seuil de 900 et de 1 800 pg/ml chez les 50-75 ans et les plus de 75 ans respectivement. Entre ces deux valeurs seuil, le diagnostic reste incertain et cela concerne malheureusement 20-30 % des patients pour qui on ne peut pas trancher. 2.2. Troponines L’élévation du taux de troponine dans le sang traduit une nécrose myocardique, qu’elle soit d’origine ischémique, inflammatoire, infectieuse, toxique ou traumatique. Dans le cadre d’une élévation d’origine ischémique, on distingue deux types d’IDM : – l’IDM de type 1 secondaire à un évènement coronarien, par rupture d’une plaque d’athérome ou dissection coronarienne : IDM avec ou sans sus-décalage du segment ST ; – l’IDM de type 2, ou ischémie fonctionnelle lié à un déséquilibre entre apport et consommation d’oxygène. Cette situation se rencontre très fréquemment aux urgences au cours d’une anémie, d’une insuffisance rénale, d’une arythmie, d’une détresse respiratoire aiguë d’une ICA, ou d’un état de choc (7). Comme il n’existe pas de standardisation des valeurs seuils, chaque laboratoire doit définir et valider sa valeur seuil qui est déterminée par le 99e percentile de la distribution dans une population de référence de sujets sains. De plus, l’imprécision (définie par le coefficient de variation) doit théoriquement être ≤ 10 % pour cette valeur seuil du 99e percentile, ce qui était rarement possible avec les techniques classiques de dosage de troponine. La cinétique de libération des troponines et le manque de sensibilité du dosage des troponines classiques conduisent souvent le praticien à réaliser un « cycle » de troponine, c'est-à-dire 2 mesures espacées classiquement d’au moins 6 heures, pour s’assurer que le patient ne présente pas de SCA. Récemment, les industriels ont développé et commercialisé des dosages de troponine hypersensibles (hs) ou ultrasensible (us), dont la précision analytique répond aux recommandations internationales : un seuil de positivité au 99e percentile avec un coefficient de variation ≤ 10 %. Avec ces troponines, deux dosages négatifs à 3 heures d’intervalle permettent d’exclure le diagnostic de SCA (8) et permet de diminuer le temps passé aux urgences (9).

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