Exemple Recueil de données en stage infirmier

Recueil de données

• Identité

Nom : C.

Prénom : Louise

Age : 90 ans

Date de naissance : 22/03/1926

• Motif d’entrée

Motif d’hospitalisation et circonstances d’entrée :

Le patient est entré le 15/03/2011 suite à une incapacité à effectuer les gestes de la vie quotidienne à son domicile suite à une hospitalisation pour une chute où elle est restée au sol pendant 1 semaine à son domicile.

Nombre de jours d’hospitalisation et nombre de jours post-opératoires :

• Amputation des membres inférieurs.

Diagnostic médical :

• Les antécédents et pathologies associées

Antécédents médicaux et chirurgicaux pertinents à la situation et traitement :

• Diabète insulinodépendant (t.t.t. par Lantus et Novorapid flexpen)
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (a subit une amputation).
• Hypertension artérielle
• Dyslipidémie
• Thyroïdectomie
• Ulcère artèrique du membre inferieur droit
• Hypothyroïdie (t.t.t. par Levothyrox)
• Cardiopathie ischémique
• Amputation traumatique de la jambe gauche (mars 2013)

Les pathologies associées + traitement :

Matin :

• Indapamide (Antihypertenseur)
• Amlodipine (Vasodilatateur)
• Diffu-K (Augmenter le potassium)
• Transipeg (Augmenter le volume des selles)
• Levothyrox (Hormone de la thyroïde)
• Doliprane (Antalgique)
• Novorapid flexpen (Insuline rapide)
• Lantus (Insuline lente)
• Valsartan (antihypertenseur)
• Seroplex (antidépresseur)

Midi :

• Diffu-K (Augmenter le potassium)
• Dopliprane (Antalgique)
• Novorapid flexpen (Insuline)

Soir :

• Tesmesta (Anxiolitique)
• Diffu-K (Augmenter le potassium)
• Doliprane (Antalgique)
• Novorapid flexpen (Insuline)

• Situation sociale et familiale

Couverture sociale : sécurité social, mutuelle

Mme C. a travaillé a effectuée différente profession comme effectuer le ménage à l’école mais a fini par arrêter ses activités professionnelles pour devenir mère au foyer et s’occuper de son fils et son mari qui est décédé.

Madame a deux petites-filles âgées de 27 et 32 ans mais qu’elle ne voit pas.

Situation familial : veuf, 1 fils

Visite régulières ?

Madame C. avait régulièrement des visites de sa sœur âgée de 89 ans. Son fils ne vient pas car il habite loin et il a des problèmes de santé.

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