Recueil de donnée stage infirmier s2

Données sociales

IDENTITE PATIENT :

NOM : Monsieur D.                                            Prénom : xxxxx

Date Naissance : xx / xx /xxxx    83 ans         à xxxxx

Adresse : xxxxxxx

Situation de famille : célibataire

Nombre enfants : O

ASSURE

Caisse Assurance Maladie : MSA

Assurance complémentaire : OUI    AXA

SOIGNANTS :

MEDECIN TRAITTANT : OUI

Dr Y.

INFIRMIER : NON

SERVICE D’AIDE A DOMICILE : NON  

PERSONNE DE CONFIANCE :

 NOM : Madame V.                         Prénom : xxxxx

PERSONNES A CONTACTER :

Madame V.

Lien de Parenté : sœur

MESURES DE PROTECTION MAJEURE :  NON

Motif d’arrivé :

Arrivé mi-mai dans le service SSR.

Transfert d’un autre centre hospitalier : suite à une hospitalisation pour infarctus du myocarde fonctionnel. Patient à très haut risques cardiovasculaires : anémie en lien avec une hémopathie maligne.

Monsieur D. a subit une transfusion sanguine de 2 culots avant son arrivée dans le service puis deux depuis mi-mai.

 Pathologie :

• Hypertension artérielle (HTA) 
• Polyglobulie de vaquez : il s’agit d’une hyperproduction de globules rouges par la moelle osseuse.
• Artériopathie des membres inférieurs : maladie touchant les artères. Elle est souvent due à un dépôt de cholestérol dans les artères, qui perturbe la circulation sanguine et réduit l'apport d'oxygène aux muscles.
• Trouble du rythme supra ventriculaire : trouble du rythme cardiaque comportant une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie) dont l’origine n’est ni ventriculaire ni sinusal.
• Cholécystite : inflammation aiguë de la vésicule biliaire
• Tabagisme
• Ethylisme

Traitement :

• Acide folique 5 mg le midi : lutte contre les carences en vitamine du groupe B
• Antidépresseur 40mg/ml le soir
• Hypolipidémiant 80 mg le soir : utilisé comme préventifs des accidents cardiovasculaires chez les patients à risque élevé, et abaisse le taux de cholestérol et de triglycérides circulant dans le sang.
• Bétabloquant 2.5 mg matin et soir : traite l’insuffisance cardiaque
• Antiallergique 10 mg matin :  traitement de symptômes de la rhinite allergique et de l’urticaire
• Potassium le midi : traite l’hypokaliémie (déficits en potassium)
• Antisécrétoire gastrique 15 mg le soir : traite les reflux gastro-œsophagiens
• Antihypertenseur 2.5 mg le soir : utilisé en prévention des risques cardio-vasculaires
• Diurétique 50 mg le matin : contre l’hypertension artérielle
• Antalgique et antipyrétique 1 g 3 prise maximum/ jour : contre les douleurs (modérées)

Recueil de donnée M. D

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