Analyse d'activité de soins en chirurgie vasculaire, throcique et urologique

Qui ?

• Une infirmière du service
• Un chirurgien du service
• Moi-même
• Le patient

Où ?

• Service vasculaire, thoracique et urologique
• Dans le couloir du secteur 3 au face de la chambre du patient

activité = Quoi

• Visite du chirurgien
• Annonce d’une indication chirurgicale : amputation trans-fermorale suite à une nécrose des tissus de la jambe.

Quand ?

• Le matin, il est environ 10h.
• Après le deuxième jour d’admission du patient au sein du service.

Comment ?

• L’annonce ce fait verbalement dans la chambre du patient nous sommes trois face au patient, allongé dans son lit.
• Le patient s’oppose à la proposition médicale.

Représentations

Savoirs

  La nécrose sèche des tissus aussi appelé fasciite nécrosante est causée par un défaut de perfusion prolongé des tissus en oxygène suite à une obstruction artérielle des vaisseaux irrigant une région anatomique, ici la jambe (pied, mollet et genoux).

  L’annonce d’un diagnostic d’amputation représente une mutilation pour la personne concernée, elle affecte sa représentation corporelle et sa mobilité.

  Est à opposer le temps médical qui nécessite d’intervenir rapidement et le temps du patient qui doit assimiler intellectuellement et émotionnellement la perte d’un membre. En psychologie la perte d’un membre est assimilée au processus de deuil.

Perceptions

  Je ne réalise pas, sur le moment, ce que l’on vient d’annoncer à ce patient. Ce n’est que quelques minutes après cette rencontre que je comprends la gravité de cette annonce.

  Les difficultés d’élocution du patient et son expression faciale pauvre ne nous permettent pas d’apprécier sa réaction ou sa compréhension. Ce ne sera que dans les jours qui suivent que Mrs M verbalisera auprès de l´équipe soignante des débuts d’interrogations puis d’acceptation du diagnostic.

Expériences

Fantasmes

  Dans mon quotidien de soignant, je m’aperçois que je ne m’étais rarement projeté sur le fait de questionner la parole médicale. Le « médecin », ici un chirurgien vasculaire, dit ce qu’il est possible de faire pour soigner (le cure) et les actions soignantes des personnels paramédicaux servent la décision prise.

  Parti de cette réflexion, le patient adhère à cette décision. Ors je suis confronté concrètement à un refus de l’indication chirurgicale de la part du patient. mieux formuler

Intentions

Au niveau du soignant

  Les soignants en présence m’expliquent, après l’entretien, la nécessité de légitimer le diagnostic médical auprès du patient et de son entourage. La fasciite nécrosante engage le pronostic vital de la personne et ne peut être contenu autrement, les tissus affectés sont irrémédiablement détruit.    

  Malgré la compréhension que je peux avoir sur l’instant du discours médical et mon adhésion à celui-ci, le patient est encore dans le choc de la mutilation que représente la perte de sa jambe. Pour conserver la position de soignant et préserver la relation patient/soigné, qui lui permettra de trouver du soutien par la suite, il me semble plus pertinent de ne pas intervenir dans l’entretien médical. Mes interventions se feront à posteriori, dans la chambre du patient au cours des soins quotidiens (le care).

Au niveau de la personne soignée

  Le patient refuse ce diagnostic et ne demande pas si d’autres alternatives sont possibles. A l’annonce de l’engagement de son pronostic vital, si l’intervention n’est pas réalisée, le patient répond « ça ce n’est pas grave ». Il verbalise son désir de rentrer chez lui.

  Outre un de ses fils qui le visite régulièrement, ce patient vit dans l’incurie. A la suite de la perte de son épouse il y a 12 ans, il s’est installé dans une consommation chronique d’alcool qui a entrainé la perte de son emploi de chauffeur routier et a participé à la survenu d’un AVC se traduisant par une hémiplégie totale de l’hémicorps gauche. Vivant seul sans aide ses conditions de vie ne sont plus adaptées à sa situation physique.

  Il a été admis dans le service dans un état d´hygiène et physique (poids, odeur et facies) manifestement négligé.

Au niveau de l’institution

  L’institution hospitalière et médicale a pour but de garantir à la personne soignée le respect de ses droits, la prise en compte de sa volonté^[1] , la recherche de son consentement^[2] et de l’informer de sa situation médicale^[3]

Stratégies (Quel était mon projet, mon plan d’intervention ?)

  A posteriori de l’entretien médical, les entretiens infirmiers durant les soins viendront en relais. L’objectif étant de faire verbaliser Mrs M sur son ressenti et sur son devenir immédiat. Afin de constater si un cheminement s’amorce ou non. Le faire verbaliser sur sa situation et son avenir. Si une remise en cause de ses habitudes de vie, en particulier sa consommation d´alcool est évoquée ou encore si un processus de négociation suit son refus initial.

Actions (Concrètement comment je m’y suis pris)

  Lors de l’entrée dans la chambre du patient je ne savais pas moi-même que l’annonce d’amputation trans-fémorale allait être faite. Je ressens moi-même la gravité de cette décision lors de son annonce.

  Je rentre dans la chambre en dernier, après que le chirurgien et l’infirmière du secteur soient rentré dans la chambre. Nous sommes tous les trois face à Mrs M couché dans son lit en position semi assise. Je n’interviens pas et me contente d’écouter.

Remarques, questionnements

  Rentrer en relation avec ce patient est complexe. Je me demande, si son AVC ou  ses antécédents d’intoxication alcoolique, ont pu avoir un retentissement sur ses capacités cognitives ou émotionnelles.

  Je comprends de l’histoire de vie de cette personne que c’est suite à la perte de sa femme il y a 12 ans qu’il a développé des habitudes de vie l’ayant conduit à cette issue. Si, au sein du service, l’indication chirurgicale est posée, quand est-il de la recherche d’un syndrome dépressif et de la pertinence d’un traitement psychiatrique ?

  Où se positionner en tant que soignant par rapport á la démarche médicale ? Qu’elle est la pertinence d’intervenir dans l’instant de l’annonce ?

Difficultés, points à approfondir

  Il m’est difficile de « jauger » la qualité du discours de ce patient. Son élocution étant limité et dépendant de son niveau de fatigue, les échanges sont parfois très limités et prennent beaucoup de temps. Ses difficultés d’élocution son compensée par les déductions de ses interlocuteurs, enlevant par la même toute nuance à son discour.

  Cela se traduit par des difficultés à apprécier les dispositions émotionnelles et les ressources psychologiques du patient.