Annalyse de pratique SSPI

Analyse de pratique professionnelle

Description de la situation :

J’effectue un stage de 10 semaines du 13 mars au 26 mai 2017, au bloc opératoire et plus particulièrement en salle de surveillance post interventionnel (SSPI). Il s’agit d’un service où les patients, sortants du bloc opératoire, sont placés sous surveillance pendant une durée définie selon les protocoles des chirurgiens et des médecins anesthésistes, à la clinique.

Le bloc opératoire pratique plusieurs types de chirurgies tels que  l’orthopédie, l’ORL, l’ophtalmologie, la chirurgie bariatrique, esthétique, viscérale... La salle de réveil est composée de dix postes. Ces postes comportent les appareils de surveillances (monitoring), un respirateur, un aspirateur, une arrivée d’oxygène.

Quarte infirmières travaillent en salle de réveille sur un roulement bien définie ainsi chaque jour elles sont trois infirmières en postes avec  des horaires différents afin qu’une infirmière au moins soit présente entre 7H15 et le dernier patient soit entre 19H et 21H en fonction de l’heure de fin de la dernière opération.

La situation se déroule le jeudi 4 mai 2017 aux environs de 16 heures. Ce jour-là un chirurgien orthopédiste terminait son programme par une opération appelée ligamentoplastie et qui consiste à remplacer le ligament rompu par une partie d’un autre ligament du genou. La patiente concernée avait 68 ans, elle s’était rompu le ligament croisé antérieure à la suite d’une chute à son domicile. Après deux heures d’intervention, nous l’avons récupéré en salle de réveil et je la prends en charge une des infirmières présentes ce jour. L’anesthésiste et l’infirmier de bloc nous font de brève transmissions, ils nous expliquent que l’intervention s’est déroulée comme prévu, que la patiente a reçu les antalgiques prévues par le protocole, qu’elle est encore curarisée. Nous installons alors la patiente, une fois scopée nous lui installons le TOF afin de suivre la décurarisation et nous mettons en place une couverture chauffante. Puis elle est rentrée informatiquement et toutes les données sont recueillies. La patiente  étant totalement décurarisé, l’IDE la met en respiration spontanée, c’est-à-dire que ce n’est plus la machine qui respire mais elle même si elle reste intubée, la sonde d’intubation est reliée sur l’oxygène. Puis quelques minutes plus tard, la patiente est extubée par cette même infirmière. Puis elle me demande de prendre le relais pour le recueil des constantes car elle est appelée autre part.

Je me suis approchée de la patiente pour évaluer sa douleur, je lui ai demandé d’évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10 sachant que 0 représente aucune douleur et 10 la pire douleur qu’elle puisse imaginer. Sa douleur était à 9, j’ai donc immédiatement consulté l’anesthésiste présent en salle de réveil qui m’a dit, après examinassions du dossier de la patiente, de la titrer à la morphine ainsi que d’administrer 4mg de zophren afin de prévenir les nausées. Il a sorti une ampoule de 10mg de morphine et m’a demandé de la diluer à 1mg par millilitre puis de commercer par administrer 3mg à deux reprises avec 5 minutes d’intervalle puis 2mg à deux reprises avec 5 minutes d’intervalle. Je suis retourné vers la dame pour lui expliquer que l’on allait administrer de la morphine et qu’entre chaque administration j’allais réévaluer la douleur puis je lui ai mis des lunettes réglées sur 3 litres d’oxygène, ce que l’on fait systématique avant de commencer une titration à la morphine pour prévenir une éventuelle désaturation. Je lui ai aussi expliqué que je lui injectais un médicament pour prévenir les nausées et qu’elle ne devait pas hésiter à nous prévenir en cas d’apparition de nausées malgré cela. J’ai donc pratiqué la première injection 3mg puis cinq minutes après la douleur étant toujours à 9, j’ai de nouveau injecté 3mg. A chaque injection, je trace ce que je fais sur le dossier papier et informatique du patient. La patiente se plaignait de la douleur, je lui ai alors de nouveau expliqué que l’on allait tout faire pour la diminuer et qu’elle devait essayer de rester calme car elle n’arrêtait pas de bouger dans le lit. Apres à nouveau cinq minutes, la douleur avait légèrement diminué, elle l’estimait à 8 sur l’échelle de 0 à 10, j’ai donc administré 2mg de morphine cette fois comme indiqué par la prescription de l’anesthésiste. La patiente continuait à dire que la douleur était vraiment insupportable néanmoins son visage se modifiait, il semblait plus détendu. Lorsque je suis retournée la voir pour la dernière injection de la titration la douleur était toujours à 7 sur 10 et la patiente continuait de se plaindre de la douleur, j’ai donc injecté les 2mg restant.

Mais quelque chose me dérangeais dans ce que je voyais, la patiente était calme, le visage détendu, elle bougeait dans son lit et ne semblait pas dérangée par son genou, elle ne grimaçait pas. Rien dans son comportement et sa gestuelle ne faisait transparaitre de la douleur. J’ai malgré tout consulté de nouveau l’anesthésiste, je lui ai expliqué la situation et je lui ai dit que j’aimerais qu’il vienne voir la patiente afin de me donner son avis. Il est donc venu voir la patiente et lui a demandé de préciser sa douleur, notamment sa localisation et la façon dont elle se manifestait  mais il m’a dit que la douleur qu’elle ressentait était normale après cette intervention et que l’on ne pouvait rien faire de plus pour cette patiente et qu’elle pourrait retourner dans sa chambre d’ici trente minutes. Je suis donc retournée vers la patiente pour lui expliquer qu’en salle de réveil on ne pouvait rien faire de plus pour soulager la douleur et que d’ici trente minutes elle retournera dans sa chambre mais que des antalgiques continueront de lui être administrer dans le service de chirurgie. Puis je lui ai dit que si elle avait mal elle pouvait essayer de trouver une position confortable et de limiter les mouvements de la jambe opérée.

Lors de son dernier tour de constantes avant de retourner dans sa chambre, j’ai décidé d’utiliser une autre échelle pour évaluer sa douleur, qui est l’échelle des visages, afin de m’assurer que cette discordance entre le résultat obtenue avec l’échelle numérique et ce que j’observais n’étais pas dû à une mauvais utilisation ou compréhension de l’échelle. Avec cette échelle, la patiente a indiqué le visage qui montre une douleur à 4 sur échelle de 0 à 10 pourtant elle affirme que la douleur n’a pas diminuer et qu’elle est insupportable. Je lui ai dit que j’entendais ce qu’elle me disait mais qu’elle allait malgré tout retourner dans sa chambre. D’un point de vue personnel, je pensais que la patiente exagérait sa douleur et qu’elle était supportable au vue de son comportement et de son score sur une échelle différentes.  Donc, une fois le tour de constantes et le score d’aldréte effectués, j’ai retiré les électrodes, le brassard à tension et l’oxymètre de pouls, j’ai fait signer la feuille de sortie de SSPI à l’anesthésiste et j’ai appelé les brancardiers pour qu’il la ramène dans sa chambre.

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