2.8- ASTHME

ASTHME

1. Définition

OMS "L'asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle. Cette inflammation est responsable d'une augmentation de l'hyperréactivité bronchique qui entraîne des épisodes récurrents de respiration sifflante, dyspnée, (volontiers nocturnes) d'oppression thoracique et/ou de toux. Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l'effet d'un traitement"

• Épisodes de dyspnée sifflante, volontiers nocturnes, réversibles spontanément ou sous l’effet d’un traitement
• Pas une maladie, mais un état permanent d’hypersensibilité trachéo-bronchique.

Les trois composantes physiopathologiques sont :

• Inflammation des bronches
• Une hypersécrétion bronchique
• Un œdème bronchique => diminution du calibre des bronches = bronchoconstriction

Il y a une réduction du calibre bronchique et une augmentation de la pression intrathoracique.

EPIDEMIOLOGIE :

• En France, touche 4 millions de personnes
• Prévalence augmente, de 5% à 7% actuellement
• 200 000 admissions aux urgences/an
• 1 500 à 2 000 décès par an
• 100 à 150 millions d’asthmatiques dans le monde

FACTEURS DE RISQUES :

• Terrain génétique
• Facteur intrinsèques :

• Hormonaux
• Psychologiques
• Digestifs

• Facteurs extrinsèques :         

• Allergènes
• Pollution atmosphérique
• Tabagisme
• Facteurs météorologiques
• Virus

FACTEURS DECLENCHANTS :

• Allergie
• Sepsis = infection virale ou bactérienne
• Propanolol = bétabloquants CI
• Intolérance à l’aspirine
• Reflux gastro-œsophagien
• Influences hormonales
• Non observance au traitement
• Non observance au traitement
• Effort

1. Diagnostic et bilan

L'interrogatoire est une étape essentielle (interrogatoire du patient et/ou de l'entourage) : il précise le handicap et le degré de sévérité.

• Antécédents, traitements suivis, allergie
• Début et mode d'évolution des symptômes

Clinique = dyspnée +/- oppression thoracique, respiration sifflante, toux, thorax distendu, cyanose, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle

Paraclinique/ examens complémentaires :

• Radio pulmonaire : obligatoire, recherche d’un obstacle bronchique ou trachéal. Aide à éliminer un diagnostic différentiel.
• Gazométrie artérielle : crise d’asthme sévère, normo ou hypercapnie est un signe de gravité ; Elle reflète les conséquences des variations aiguës de l’obstruction bronchique. 
• EFR (Exploration fonctionnelle respiratoire) : confirme le diagnostic : trouble ventilatoire obstructif, réversibilité sous ventoline (avec mesures des volumes renseigne sur les conséquences de l’obstruction bronchique.)
• Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) ou Peak Flow. Cela permet d’évaluer de manière simple l’obstruction bronchique. Il existe des valeurs théoriques en fonction de l’âge, de la taille et du sexe.
• Examen ORL
• Évaluation de l’environnement allergénique : pollution atmosphérique et domestique

Diagnostic étiologique :

• Test de broncho dilatation
• Bilan allergologique :

• Test in vivo = tests cutanés
• Dosages IGE spécifiques

• Désensibilisation = immunothérapie spécifique : administration de doses croissantes d’allergènes pouvant entrainer une tolérance clinque
• Efficace en cas de sensibilisation unique
• Si efficace = durée d’action 3 ans 
• Immunothérapie sub linguale ++

FORMES CLINIQUES PARTICULIERE :

• Asthme professionnel (10% des athmes)
• Asthmes et aspirine
• Asthme avec infiltrat à éosinophiles (aspergillose broncho-pulmonaire, syndrome de Churg et Strauss)

• Forme selon l’âge :

• Nourrisson = bronchiolite virale aigue, asthme du nourrisson
• Grand enfant
• Adulte = asthme allergique d’un enfant ou qui apparait à l’âge adulte (sévère)
• Sujet âgé = exceptionnel, diagnostic différentiel avec BPCO et insuffisance cardiaque

1. Signes de gravité

CLASSIFICATION DES STADES DE SEVERITE DE L’ASTHME :

[pic 1]

 ASTHME AIGU GRAVE CRITERE DE GRAVITE :

• Aspect général du patient :

• Difficulté à parler ou tousser
• Utilisation des muscles respiratoires accessoires
• Fréquence respiratoire
• Cyanose

• Examen clinique :

• Signes respiratoires :         

• Sibilances
• Silence auscultatoire
• Tirage inspiratoire

• Singes hémodynamiques :

• Fréquence cardiaque > 120 mn
• Signes d’insuffisance cardiaque droite

• Évaluation de la fonction respiratoire :

• Mesure du DEP :

• Inférieur à 150 l/mn  impossible voire infaisable de parler
• Passibilité d’aggravation du bronchospasme
• Utilité ++ en surveillance immédiate

• Gaz du sang :

• Hypoxie
• Hypoxie et hypercapnie

• FR > 30/min  FC>120 /min
• Agitation, confusion, troubles de conscience
• Sueurs, cyanose
• Pause respiratoire
• Bradycardie, collapsus, choc

1. Traitements

Objectifs du traitement :

• Pas de symptômes nocturnes :

• Pas de gêne à l’effort
• Pas de crise

• Consommation minimale de médicaments
• Pas d’hospitalisations, de visite aux urgences
• = vivre normalement

Principe du traitement :

• éducation +++
• Prise correcte du traitement
• Adaptation du traitement à l’évolution de la maladie
• Connaissance et éviction des facteurs favorisants
• Arrêt du tabac
• Auto surveillance

Traitement de la crise simple :

• Bouffées de bronchodilatateurs de courte durée d'action (Salbutamol, Terbutaline)
• En cas de non amélioration après 6 à 8 bouffées, il faut considérer qu'il s'agit d'un asthme aigu grave et appeler le 15
• En cas de crise sévère, il est nécessaire de débuter une corticothérapie orale

Traitement de l'asthme aigu grave :

• Oxygénothérapie
• Nébulisations répétées de bronchodilatateurs (Ventoline ou Salbutamol, Bricanyl ou Terbutaline, Atrovent ou Ipatropium) +/- Adrénaline
• Corticothérapie systématiquement associée (Solumédrol 1 à 2 mg/kg IV)
• Sulfate de Magnésium 1 à 2g IV
• Antibiothérapie probabiliste si signes infectieux

Traitement de fond : Le but du traitement de fond est le contrôle de l’asthme (absence de symptômes chroniques, rares crises, absence de limitation des activités)

• Corticothérapie inhalée +/- bronchodilatateurs de longue durée d'action

Évaluation de l'efficacité thérapeutique :

• Amélioration clinique et disparition des signes de gravité
• Amélioration du débit expiratoire de pointe
• Absence de récidive

1. Complications et pronostic

Le recours à la ventilation mécanique lors d'une crise d'asthme est un tournant dans la prise en charge car il s'agit d'une ventilation difficile du fait de l'obstruction bronchique, associée à de nombreuses complications. La crainte reste le décès par un bronchospasme aigu non amélioré par les traitements.

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