Analyse Situation Clinique

Sanayeh Jacqueline

Mardi 13 novembre 2018

UE 3.1 Raisonnement et démarche clinique infirmière

Sciences infirmières, fondements et méthodes - C1 (cœur de métier)

Cours 12 IFSI - Analyse de situation clinique n°1

• Analyse de situation clinique : M. Radius (Cf. polycope distribué porte vue)

• RAPPEL définitions : les IDE sont habilitées à traiter deux types de jugements cliniques ou diagnostics : les diagnostics infirmiers et les problèmes à traiter en collaboration.

• Diagnostic infirmier : jugement clinique sur les réactions ou les expériences d’une personne, d’une famille ou d’une collectivité devant les problèmes présents ou potentiels ou des processus de vie. Le diagnostic infirmier sert de base pour choisir les interventions de soins visant l’atteinte des résultats dont l’IDE à la responsabilité (rôle propre).

• Problème à traiter en collaboration : complication physiologique dont l’IDE doit surveiller l’apparition ou l’aggravation. Elle intervient alors en appliquant les ordonnances médicales et en pratiquant des interventions autonomes pour réduire la complication (rôle prescrit et propre pour la surveillance).

CORRECTION TYPE

• Intitulé du problème
• Facteurs favorisants
• Manifestations
• Définition du problème
• Mobilisation des connaissances
• Informations complémentaires (indices)
• Mise en lien

• Tableau clinique : sur mon brouillon = ma compréhension du texte

• M. Radius, 62 ans, entré hier : chute > fracture. La fracture est un problème médical / un problème physiopathologique. Cette fracture a été réduite sous anesthésie générale (AG) + contention plâtrée.

🡪 C’est un problème collaborant, il faut donc surveiller les complications liées au traitement et l’immobilisation plâtrée, prévenir tous les risques. Dans le cadre du rôle prescrit : vérification et administration du traitement.

• 15h ce jour : traitement antalgique = ICI ET MAINTENANT

• Couché droit ; regarde fixement le mur ; fronce les sourcils ; traits du visage crispés ; ses dires « lancements dans le bras » 🡪 DOULEUR aiguë.

• En dehors de la chambre : l’épouse informe l’IDE sur la mauvaise nouvelle de l’interdit bancaire et donne en information complémentaire que si M. Radius ne mange pas de pruneaux il ne va pas aux toilettes > déduction en tant qu’IDE 🡪 RISQUE DE CONSTIPATION.

• Au retour dans la chambre : M. Radius est assis, il a le visage rouge, il saigne abondamment du nez, ses dires « ça ne va pas, j’ai mal à la tête etc. », PA à 18.9 🡪 signes cliniques de l’hypertension artérielle 🡪 HTA.

• Plâtre 🡪 syndrome des loges (si complications syndrome de Volkmann) + RAIP (Risque Altération Intégrité Peau).

• Anxiété.

• Représenter votre jugement clinique sur la situation de M. Radius sous forme de carte mentale.

M. Radius (écrire en haut de la feuille dans le coin droit)

[pic 1]

• Le jugement clinique en termes de problèmes physiopathologiques et / ou de diagnostics infirmiers, justifier votre raisonnement et argumenter vos connaissances.

PROBLEMES REELS (être logique, hiérarchie dans le niveau de gravité)

ATTENTION tout écrire dans les dires, reprendre les propos du texte en entier.

Les informations complémentaires ne concernent que les hypothèses de problèmes réels pas les problèmes potentiels.

1. Hypertension artérielle

• Facteurs Favorisants : antécédents HTA depuis 5 ans, annonce d’une mauvaise nouvelle / propos de l’épouse : « nous venons d’apprendre à l’instant que la banque nous a mis en interdit bancaire car nous n’avons pas pu honorer notre crédit de la maison ce mois - ci … ça l’a rendu fou … ».

• Manifestations : HTA (180.90 mmHg), céphalées, rougeur visage, épistaxis, ses dires : « ça ne va pas, j’ai mal à la tête. Ces banquiers, tous des voleurs, comment vais - je faire pour m’en sortir avec toutes ces charges à payer pour l’entreprise ? Cet accident tombe vraiment mal ! »

• Mobilisation des connaissances :

• Définition pression artérielle : la pression artérielle est la pression exercée par le flux sanguin sur la paroi des artères. Elle est due à la force de contraction du cœur, la force de résistance des vaisseaux et la masse sanguine.

• Elle est exprimée par deux valeurs : maxima : pression artérielle systolique (PAS) : c’est la pression dans les artères au moment de la contraction du cœur et minima : la pression artérielle diastolique (PAD) : c’est la pression dans les artères au moment du relâchement des ventricules.

• De façon conventionnelle, la Pression Artérielle est mesurée en mm de mercure (mmHg) mais peut également se mesurer en cm de mercure (cmHg). 

• Selon OMS la norme est PA inférieure (<) ou égale à 140 / 90 mmHg.

• Facteurs favorisants : le stress et l’effort.

• Signes cliniques : (reprendre les manifestations) céphalées, rougeur visage, épistaxis, acouphènes et sensation de malaise.

• Pas d’informations complémentaires ni d’indices à rechercher car PA ici de M. Radius est de 180/90 mmHg.

• Mise en lien : M. Radius a déjà un traitement pour l’HTA ; il est interdit bancaire, cette nouvelle est un choc émotionnel facteur de stress. De plus, il présente des signes cliniques d’une HTA tels que les céphalées, le visage rouge, les saignements abondants du nez et une HTA de 180/90 mmHg.

1. Douleur aiguë (problème collaborant)

• Facteurs Favorisants : J1 après réduction fracture de l’avant-bras gauche.

• Manifestations : regarde fixement le mur, fronce les sourcils, traits du visage crispés, dires de M. Radius : « j’ai des lancements dans le bras ! ».

• Mobilisation des connaissances : 

• Définition : une fracture est un traumatisme physique causé par un choc direct ou indirect. Dans tous les cas le diagnostic montre une douleur et une impotence fonctionnelle. Une fracture peut entraîner des complications immédiates telles que le déplacement de fragments, l’ouverture de la lésion formée, le saignement des vaisseaux, la blessure du nerf qui peut entraîner la paralysie.

• Ici douleur secondaire à une fracture. Problème collaborant mais recherche d’indices et d’informations complémentaires > questionnement : fréquence, siège, type et facteurs déclenchants ?

• Mise en lien : la douleur est favorisée par l’intervention récente et par les gestes de la vie quotidienne car M. Radius est une personne valide et il a conservé son autonomie (manger et se doucher).

1. Anxiété (diagnostic infirmier)

• Facteurs Favorisants : mauvaise nouvelle de l’interdit bancaire et difficulté à payer son crédit, propos de l’épouse : « nous venons d’apprendre à l’instant que la banque nous a mis en interdit bancaire car nous n’avons pas pu honorer notre crédit de la maison ce mois - ci … ça l’a rendu fou … ».

• Manifestations : propos de M. Radius : « ces banquiers, tous des voleurs, comment vais - je faire pour m’en sortir avec toutes ces charges à payer pour l’entreprise ? Cet accident tombe vraiment mal ! ».

• Mobilisation des connaissances :

• Définition : vague sentiment de malaise, d’inconfort ou de crainte accompagné d’une réponse du système nerveux autonome ; sa source est souvent non spécifique ou inconnue pour la personne. Sentiment d’appréhension généré par l’anticipation du danger. Il s’agit d’un signal qui prévient d’une menace imminente et qui permet à l’individu d’y réagir.

• Informations complémentaires : pour vérifier l’hypothèse d’anxiété je me questionne :

• Que redoute t - il ?
• Quelles conséquences ?
• A t - il des signes d’anxiété tels que des palpitations, une tachycardie, une douleur à la poitrine, la gorge serrée, des étouffements, une hyperventilation etc. ?

• Mise en lien : M. Radius qui rencontrent des difficultés financières est désormais interdit bancaire et se questionne sur son devenir et celui de son entreprise : poursuite de l’activité professionnelle ? crédit maison ? Indemnités journalières (perte revenu) ?

PROBLEMES POTENTIELS

1. Syndrome des Loges (problème collaborant)

• Facteurs favorisants : contention plâtrée avant-bras gauche la veille.

• Manifestations : non car problème potentiel.

• Mobilisation des connaissances :

• Définition : le syndrome des loges est un trouble vasculonerveux dû à une compression sir les tissus mous qui enveloppent les muscles (Cf. cours à venir).

• Complication : le syndrome de Volkman > main en griffe > irréversible.

• Signes : fourmillements, perte de sensibilité, baisse de la motricité, diminution de la température cutanée, absence de pouls.

• Informations complémentaires : non car problème potentiel.

• Mise en lien :  du fait du plâtre M. Radius risque un syndrome des Loges.

1. Risque de constipation

• Facteurs favorisants : antécédents, propos épouse : « Est - ce qu’il vous a dit qu’il doit manger des pruneaux le matin, sinon, il ne va pas aux toilettes ? », anesthésie générale et déplacements limités.

• Manifestations : non car problème potentiel.

• Mobilisation des connaissances :

• Définition : risque de diminution de la fréquence habituelle des selles, accompagnée d’une défécation difficile ou incomplète, ou de l’émission de selles dures et sèches, qui peut compromettre la santé.

• Facteurs favorisants issus de mes connaissances : anesthésie générale, manque de fibres, médicaments (morphiniques), alitement, sédentarité etc.

• Mise en lien : du fait de l’AG, de la baisse de son activité physique, du changement d’environnement et / ou de ses habitudes de vie il risque d’être constipé.

1. RAIP

• Facteurs favorisants : contention plâtrée avant-bras gauche la veille.

• Manifestations : non car problème potentiel.

• Mobilisation des connaissances : 

• Définition : altération de l’épiderme ou du derme (Cf. si autre définition dans Carpenito).

• Mise en lien : ici lésion cutanée favorisée par le frottement mécanique exercé sur la peau.

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