Informations nécessaires pour la rédaction de la convention de stage

Lycée Louis Pergaud - BTS SIO – deuxième année

Informations nécessaires pour la rédaction de la convention de stage

Date du stage : 22/01/2018 au 16/03/2018

Etudiant :

Nom :                                                        Prénom :        

Date de naissance :

Adresse personnelle :

Adresse personnelle durant le stage :

N° de téléphone (domicile) :

N° de téléphone (portable) :

Mél :

Organisation proposant le stage :

Nom de l’organisation:                                                

Adresse :

Domaine d’activités de l’entreprise :

N° de téléphone :        

N°d’immatriculation de l’entreprise :

Représentée par : (Nom)                                        Fonction :

Mél :

Suivi du stage :

Horaires :

Proposition(s) d’activité(s) et de projet(s) :

Nom du tuteur :                                                         Fonction :

Mél :                                                                        N° de téléphone :        

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