Situation clinique

TD UE 3.1 - PREMIÈRE SITUATION CLINIQUE

-Identifiez les données significatives de la situation

Dame de 89 ans – communication fluide et cohérente - a perdu sa meilleure amie il y a quelques mois – bonne mémoire à long therme – trous de mémoire à court therme - célibaire sans enfants – 10 nièces - de nature joviale - dégénérescence maculaire - hypertension artérielle (EUPRESSYL antihypertenseur) - hernie inguinale gauche traitée en 1998 - opération prothèse de hanche gauche – diminution de son périmètre de marche – marche très importante pour elle – chute dans sa chambre le 26/11/20 avec fracture per trochantérienne du fémur droit - opérée sous anesthésie le 27/11 - PTH droite – 6 jours en SSR – mesure 1m53 – 49 kg – presbyte – presbyacousie - prothèse dentaire - sortie bloc avec 2 drains de Redon + pansement occlusif à la hanche droite – perfusion d’attente avec cathéter veineux court au bras gauche

J+1: ablation d’un drain de Redon qui a donné 20ml – radiologie de contrôle rassurante – suivi kiné - droit à l’appui - cathéter périphérique et perfusion enlevées - bilan sanguin normal

J+3: dernier drain de Redon enlevé avec traces de liquide séreux - marche dans couloir avec soignants – besoin d’aide pour transferts lit fauteuil - légèrement désorientée - aide à la toilette – selles

J+4: mal dormi – douleurs - EN = 4/10 à minuit - morphine 5 mg – EN = 2/10 à 4h – dort à 6h – traitements: EUPRESSYL 2 matin et soir, PARACETAMOL 3 par jour, Morphine si EVA > 3, FRAGMINE par voie sous-cutanée à 20h – bande de contention – PA = 130/80 - T° = 37°3 - anxieuse du changement de service

-Présentez les données de manière structurée

Dame de 89 ans avec bonne communication. Mesure 1m53 et pèse 49 kg. Presbyte, presbyacousie, prothèse dentaire. Célibataire et sans enfants, a 10 nièces très présentes. A perdu sa meilleure amie 6 mois auparavant.

Trous de mémoire sur le court therme, dégénérescence maculaire, prend EUPRESSYL pour hypertension artérielle. Marche moins depuis PTH gauche. Chute en novembre 2020 avec fracture per trochantérienne du fémur droit. Opération avec anesthésie et PTH droite puis 6 jours en SSR

J+1: ablation d’un drain de Redon qui a donné 20ml – radiologie de contrôle rassurante – suivi kiné - droit à l’appui - cathéter périphérique et perfusion enlevées - bilan sanguin normal

J+3: dernier drain de Redon enlevé avec traces de liquide séreux - marche dans couloir avec soignants – besoin d’aide pour transferts lit fauteuil - légèrement désorientée - aide à la toilette – selles

J+4: mal dormi – douleurs - EN = 4/10 à minuit - morphine 5 mg – EN = 2/10 à 4h – dort à 6h – traitements: EUPRESSYL 2 matin et soir, PARACETAMOL 3 par jour, Morphine si EVA > 3, FRAGMINE par voie sous-cutanée à 20h – bande de contention – PA = 130/80 - T° = 37°3 - anxieuse du changement de service

-Analysez les données, formulez les hypothèses

La personne: 89ans, 49kg, 1m53 (IMC), exprime sa tristesse alors qu’elle a une habitude joviale, prothèses auditives, problèmes de vue, Perte d’estime de soi, semble triste, s’inquiète beaucoup.

Son environnement: perturbée par son changement de service et parce qu’elle n’a pas sa famille auprès d’elle

La santé: A mal dormi, peut être car elle est préoccupée et inquiète. Elle peut ne pas réussir à s’endormir à cause de la douleur également.

Le soin: incontinente donc besoin d’accompagnement régulier (change, transferts WC) EUPRESSYL 2 fois par jours, PARACETAMOL 3 fois par jour, ACTISKENAN

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