Les leucémies aiguës

LES LEUCÉMIES AIGUËS

Professeur Ludovic Y. ANANI

Juillet 2017

OBJECTIFS

1. Définir les leucémies aiguës

1. Citer trois facteurs de risque des leucémies aiguës

1. Enumérer les deux signes cliniques principaux et trois examens

biologiques nécessaires au  diagnostic d’une leucémie aiguë

1. Différencier une leucémie aiguë myéloblastique d’une lymphoblastique

1. Donner les principales étapes de la prise en charge d’une leucémie aiguë

1. Indiquer quatre complications habituelles des chimiothérapies et l’attitude correspondante à chacune d’elle

1. GÉNÉRALITÉ SUR LES LEUCÉMIES AIGUËS

1. Définition

        La leucémie aiguë est une affection maligne caractérisée par une prolifération clonale des précurseurs hématopoïétiques peu différenciés (les blastes), incapables d’achever leur maturation.

Progressivement, la moelle est envahie par ces cellules immatures qui finissent par essaimer par voie sanguine dans les autres organes.

Il existe deux grandes catégories de leucémie aiguë : la leucémie aiguë lymphoblastique (LAL) et la leucémie aiguë myéloblastique (LAM)

2- Etiopathogénie

L’étiologie des leucémies aiguës est généralement inconnue. Elles sont donc le plus souvent idiopathiques. Toutefois de nombreux facteurs de risque ont été répertoriés. Ce sont :

• les facteurs iatrogènes post-chimiothérapiques notamment les alkylants
• les toxiques professionnels tels que : le benzène et ses dérivés (imprimerie, caoutchouc, pétrochimie, industrie de la chaussure, peintures), insecticides, herbicides
• les facteurs génétiques : la trisomie 21 multiplie par 20 le risque de survenue d’une leucémie (autant LAL que LAM) ou la maladie de Fanconi où une LAM peut survenir dans 10% des cas.
• Les hémopathies telles que les myélodysplasies ou les syndromes myéloprolifératifs (sauf la thrombocytémie essentielle) se transforment le plus souvent en LAM
• Les radiations ioniques, accidentelles, thérapeutiques

Les cellules malignes présentent habituellement des anomalies chromosomiques à type de translocation ou de mutation de l’ADN affectant les oncogènes et les anti oncogènes. Ces anomalies acquises du caryotype sont parfois spécifiques des leucémies aiguës et ont très probablement une relation étroite avec l’origine de la maladie.

1. Manifestations

1. Cliniques

La maladie touche des sujets de tous les âges avec des pics autour de 5 ans et après 60 ans. Elles se révèlent par des manifestations de deux ordres :

• Des signes d’insuffisance médullaire : pâleur et asthénie liée à l’anémie, infections et fièvre dues à la granulopénie, purpuras et hémorragies liées à la thrombopénie.
• Des signes tumoraux ou de prolifération : splénomégalie, adénopathies ou douleurs osseuses et parfois tumeur de certains organes comme les testicules.

1. Biologique

► L’hémogramme : Il permet de suspecter la maladie. Il associe :

• Des signes d’insuffisance médullaire : anémie arégénérative, neutropénie et thrombopénie (pancytopénie), mais tous ces signes peuvent manquer au début

• Des signes de prolifération : présence sanguine d’une hyperleucocytose essentiellement constituée de blastes

► Le médullogramme : Il affirme le diagnostic en montrant un envahissement médullaire massif par les blastes. Le diagnostic de leucémie aiguë est établi dès lors que les blastes constituent au moins 20% des cellules médullaires selon la définition actuelle de l’OMS.

La classification se fera alors en fonction des caractères :

• Cytologiques et cytochimiques : la morphologie des cellules blastiques du frottis  médullaire appuyées des différentes colorations (cytochimie) orientera le diagnostic vers une LAM ou une LAL

• Cytogénétiques : le caryotype est indispensable à la classification précise de la maladie en cause. L’examen s’effectue sur la moelle ou sur le sang s’il existe beaucoup de blastes circulants. Les anomalies constatées peuvent être déterminant pour le traitement et le pronostic

• Immuno-phénotypiques : Il sert au diagnostic initial lorsque les analyses cytologiques et cytochimiques sont douteuses. Dans ce contexte, il est plus utile dans les LAL que dans les LMA. Il sert dans un 2ème temps au suivi de la maladie en permettant l’évaluation de la maladie résiduelle. L’immunophénotypage utilise des panels d’anticorps monoclonaux et une analyse par cytométrie de flux destinée à identifier la nature des antigènes membranaires et cytoplasmiques des cellules malignes.

1. Autres élément de biologie :

- Existence d’un syndrome de lyse fait de : hyperkaliémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie (par liaison avec le phosphore), hyper uricémie, insuffisance rénale

                - Troubles de l’hémostase : En dehors de la thrombopénie, il existe dans 15% des cas des risques de CIVD. Ce risque, aggravé par le traitement est surtout lié à la LAM promyélocytaire (LAM 3)

- Examen du liquide céphalorachidien : Il devrait être systématique à la recherche d’une méningite spécifique caractérisée par une hyperalbuminorachie et une hyperleucocytose constituée par des cellules blastiques.

1. Le traitement

La prise en charge diagnostique et thérapeutique d’une leucémie aiguë est une urgence qui impose le transfert du malade dans un service d’hématologie.

Le but du traitement est double : obtenir une rémission complète et éviter les rechutes

4-1- Le traitement spécifique : la chimiothérapie d’induction

Elle vise à obtenir une rémission complète. Celle-ci correspond à un état où l’aspect cytologique de la moelle et du sang est semblable à l’état normal.

On parle de rémission complète et non de guérison car en l’absence de traitement complémentaire, la rechute est inéluctable en quelques semaines ou mois témoignant de la persistance de cellules leucémiques résiduelles viables.

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