La protection contre les aléas de la vie

CHAPITRE 17 : LA PROTECTION CONTRE LES ALEAS DE LA VIE

La protection de base est assurée par la sécurité sociale pour faire face au risque auquel est confronté l’individu au cour de sa vie  

Cette assurance se présente en 4 grands systèmes :

1. L’ASSURANCE MALADIE :

Les prestations servies pour l’assurance maladie sont subordonnées à certaines conditions parmi lesquelles l’obligation de choisir un médecin référant. Les prestations maladies permettent de couvrir les dépenses de soins de l’assuré maladie et de ses ayants droits par des prestations en nature et lorsque le contrat de travail est suspendu du fait de problème de santé d’attribuer des indemnités journalières qui constituent des revenus de remplacement

1. les prestations en espèce

1. les conditions : les prestations en espèces (indemnités journalières) permettent de compenser en partie la perte de salaire subit par l’assuré que la maladie ou l’accident (non professionnelle) empêche de travailler.

Les conditions pour en bénéfice varie selon la durée de l’indemnisation :

• la durée d’indemnisation inférieure ou égale à 6 mois : il faut être salarié ou assimilé pendant au moins 150 h au cours des 3 mois précédents.
• Durée d’indemnisation supérieure à 6 mois : il faut être salarié pendant 600 h au cours des 12 mois précédents. Le salarié oit respecter les heures de présences à domicile sauf en cas de sortie libre et ne peut se livrer à aucune activité rémunérée ou non

b) le montant et la durée du versement :

Le montant de l’indemnité journalière est égal à 50% du salaire journalier de base, elle est versée après un délai de carence de 3 jours, ce délai a pour but de lutter contre l’absentéisme injustifié. La durée de versement est de 3 ans pour les maladies de longues durée et de 360 jours au cours des 3 années consécutive pour les autres maladies

c) le complément patronal :

• L’indemnité complémentaire : il peut avoir une indemnité complémentaire versée par l’employeur, voire le maintien de la totalité du salaire, il faut que la salarié ait 1 an d’ancienneté. Ces conditions sont prévues dans les CC ou peut être spécifier dans le contrat de travail voire les usages. Dans certaines situation l’employeur peut recevoir lui même les indemnités du salarié malade à la place du salarié, il ya donc subrogation.
• La contre visite médicale : pendant les heures où le salarié doit être à son domicile l’employeur peut imposer une contre visite médicale, si le salarié est absent ou refuse la contre visite médicale, l’employeur peut supprimer les indemnités complémentaires.  

B) Les prestations en natures

Elles permettent le remboursement de tout ou partie des frais médicaux de l’assuré ou de ses ayants droits.

1. Les conditions :

Depuis le 1/01/2016 avec la protection universelle, toute personne qui travaille ou réside en France de manière régulière a droit à une prise en charge de ses frais de santé, les salariés n’ont plus à justifier d’une activité minimale et les personnes sans activités professionnelles bénéficient également de la prise en charge du fait qu’elle vivent régulièrement en France depuis + de 3mois. Les bénéficiaires sont les assurés eux mêmes et les ayants droits.

2) le mécanisme du remboursement :

L’assuré fait l’avance des frais qui lui sont remboursés par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM ). Dans certains cas comme les hôpitaux ou les pharmacies émet en place le système du tiers payant selon lequel l’assurance maladie verse directement la part de la dépense prise en charge. Une partie des frais est laissée à la charge de l’assuré, c’est ce qu’on appelle le ticket modérateur.

II) L’ASSURANCE MATERNITE

Elle permet de bénéficier de prestation en espèce pour compenser la perte de salaire durant le congé de maternité ainsi que les prestations en natures

1. les conditions :

La grossesse doit être déclarée à la CPAM au plus trad dans les 14 premières semaines de la grossesse.

Un suivi médical est réalisé dès que la grossesse est reconnue conformément à un calendrier inclut dans un carnet de maternité, qui contient donc des examens obligatoires à faire il ya des feuillets détachables qui permettent le remboursement des soins à 100% et le contrôle de la surveillance médicale permet d’obtenir le droit aux prestations familiales

1. les prestations en espèce : le montant de l’indemnité journalière est déterminé en fonction du salaire net perçue par la salarié pendant les 3 derniers mois de paie. Les mutuelles des entreprise et cc peuvent prévoir le maintien du salaire

1. Le congé maternité : la durée d’indemnisation totale est de 16 semaines, il débute Penn principe 6 semaines avant la date prévues de l’accouchement et se terminent 10 semaines après. La salariée peut réduire sous réserve d’un avis médical la période de suspension avant l’accouchement pour la rattraper ou le prolonger après. La durée de congé maternité est assimilé à une période de travail effectif au terme du congé, la salarié réintègre son post ou un poste similaire avec une rémunération équivalente, elle peut aussi bénéficier d’un congé parental d’éducation ou d’un travail à temps partiel jusqu’au 3ème anniversaire de l’enfant.

3) la protection contre le licenciement : la protection de la femme contre le licenciement a été mis en place pendant toute la durée de la grossesse, durant le congé de maternité, et durant les 4 semaines suivant la fin du congé de maternité.

4) le prestation en nature : le remboursement des frais médicaux, relatifs à la grossesse sont effectués sans ticket modérateur (100%).

B) le congé paternité :

Il bénéfice au salarié à l’occasion de la naissance de son enfant (ou adoption), la durée du congé est ed 18 jours calendriers consécutifs à prendre dans les 4 mois qui suivent la naissance, les conditions à remplir sont les même que le congé maternité, il est en complément du congé de naissance qui est de 3 jours.

III) L’ASSURANCE INVALIDITE

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