Aanalyse de professionnelle SSR

      L’établissement de soins de suite et de réadaptation où je suis en stage pour une durée de cinq semaines est un hôpital privé à but non lucratif spécialisé en gériatrie. Cet hôpital a une capacité d’accueil de cent lits dont dix sont identifiés soins palliatifs (LISP). Ces cent lits sont répartis sur cinq étages de vingt lits ; je suis affectée au troisième étage en alternance 7h-15h et 12h15-19h15. De nombreuses pathologies sont prises en charge de façon pluridisciplinaire : rééducation post accident vasculaire cérébral, orthopédie, troubles neurodégénératifs et cognitifs et des troubles de l’équilibre. Les patients sont pris en charge par des médecins gériatres, des infirmiers, des aides-soignantes, des ergothérapeutes, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des neuropsychologues, des psychomotriciens et des assistantes sociales.

      Au cours de mes cinq semaines de stages j’ai pu observer deux prises en charge de la douleur différentes de la part des infirmiers du service. La première consiste à administrer des antalgiques systématiquement sans avoir au préalablement évaluer la douleur au près du patient. La deuxième prise en charge consiste à évaluer la douleur avant d’administrer ou non les antalgiques, alors qu’ils sont prescrits en systématique.

Face à ces deux prises en charges plusieurs problématiques se posent à moi. Quel est le rôle infirmier dans l’évaluation de la douleur ? Sur quoi se base-t-il pour l’évaluer la douleur ? L’infirmier qui ne donne pas les antalgiques en systématique alors qu’ils sont prescrit est-il dans la légalité ?

      Afin de répondre à ces différentes problématiques je vais tout d’abord définir ce qu’est la douleur.

La douleur peut être « une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps » mais également « un sentiment pénible, (…) une souffrance morale »^[1].

L’association Internationale d’Etude de la Douleur définit la douleur comme « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes »^[2].

Il existe plusieurs types de douleur :

• La douleur par excès de nociception ou douleur inflammatoire est « une douleur due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur »^[3] que sont les nocicepteurs.
• La douleur neurogène est « une douleur qui survient en cas d’altération du système nerveux, soit au niveau périphérique, soit au niveau central qui véhiculent les signaux de la douleur »^[4]
• La douleur psychogène est « une douleur uniquement ou principalement causées par des facteurs psychologiques, émotionnelles et/ou comportementaux »^[5]

Ces trois types de douleurs peuvent être, en fonction de leur persistance, qualifiée d’aiguë « signal d’alarme »^[6] ou de chronique « douleur maladie »^[7].

Parmi les douleurs aiguës par excès de nociception il existe des douleurs dites « induites ». Ces dernières sont des douleurs « de courte durée, causées par un médecin ou une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles d’être prévenues par des mesures adaptées »^[8].

Depuis 1998, la lutte contre la douleur est une priorité de santé publique au travers trois plans de lutte contre la douleur^[9] qui ont été élaborés. Ces trois plans ont en commun l’amélioration de la prise en charge de la douleur des soins :

• 1998-2000 : plan de lutte contre la douleur dans les établissements de santés publics et privés ayant pour axes principaux le développement de la lutte contre la douleur dans les structures de santé et les réseaux de soins, le développement de la formation et de l’information des professionnels de santé sur l’évaluation et le traitement de la douleur et la prise en compte de la demande du patient et l’information du public.
• 2002-2005 : deuxième plan de lutte contre la douleur avec trois nouvelles priorités dont prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins, les actes quotidiens et la chirurgie,
• 2006-2010 : troisième et dernier plan en date pour l’amélioration de la prise en charge de la douleur. Parmi les quatre axes principaux de ce plan : l’amélioration de la prise ne charge des personnes les plus vulnérables (enfants, personnes âgées et en fin de vie), la formation renforcée des professionnels de santé, une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non pharmacologiques

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé reconnait, dans l’article L1110-5, le droit des patients à être soulagé « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».^[10]

      Après avoir défini la douleur et son cadre législatif je vais étudier les moyens thérapeutiques mis en place pour la traiter.

Selon l’origine et le niveau de la douleur il existe différents traitements antalgiques.

Afin de soulager les douleurs par excès de nociception, l’OMS a établi en 1996 une échelle d’emploi des antalgiques selon l’intensité de la douleur évaluée^[11] :

• Palier 1, antalgiques non-opioïdes de type Dafalgan® : traitement des douleurs de faibles intensités
• Palier 2, antalgiques opioïdes faibles de type Ixprim® : traitement des douleurs légères à modérées
• Palier 3, antalgiques opioïdes de type Morphine® : traitement des douleurs sévères ou résistantes aux autres antalgiques

Les douleurs neurogènes sont traitées par des antidépresseurs tricycliques (Laroxyl®) essentiellement ou des antiépileptiques (Lyrica®).

Les douleurs dites psychogènes sont, quant à elles, traitées par des antidépresseurs, des antiépileptiques, des neuroleptiques, des anxiolytiques ou encore des hypnotiques.

L’ensemble de ces antalgiques entre dans le cadre d’une prescription médicale. Selon l’article R4312-29 du Code de Santé Publique, « l’infirmier ou l’infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur ainsi que les protocoles thérapeutiques (…), communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l’établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l’état de santé du patient et de son évolution »^[12]. L’infirmier(e) est chargé de la mise en application de la prescription médicale dans le cadre de son rôle prescrit mais il n’est pas un simple exécutant, il doit en permanence faire le lien entre ses connaissances de l’état du patient et les ordonnances faites par le médecin. Selon l’article R4311-8 du Code de Santé Publique « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques, dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin »^[13].

...