Prévention syndrome de renutrition inappropriée

• Objet

Ce protocole définit la conduite à tenir en cas de risque de syndrome de rénutrition inappropriée chez les patients dénutris.

• Références

- Recommandation HAS 2019 –diagnostique de la dénutrition enfant/adulte et de la prise en charge des personnes âgés 

- Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM)

- Traité de nutrition clinique - 2016

- Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)

- Apport calorique, Dewar H, Horwath R, refeeding syndrome.In Todorovic VE, Micklewright A, eds A pocket guide to    clinical nutrition, 2nd edition. British Dietetic Association - 2001

- Arrêt de la rénutrition en fonction de la phosphorémie , Melchior, Cur Opin Clin Nutr Metab Care -1998

- National Institute for Health and Care Excellence (NICE)

• Définitions

→ Syndrome de Rénutrition Inappropriée (SRI) ou Refeeding Syndrome :

Il apparaît chez les patients sévèrement dénutris auprès desquels on met en place une nutrition artificielle trop brutale. Ses conséquences sont graves, conduisant au décès en l'absence de prise en charge : encéphalopathie de Wernicke, acidose métabolique, coma hyperglycémique hyperosmolaire non acidocétosique, insuffisance cardiaque, torsade de pointe, rabdomyolyse, alcalose respiratoire, insuffisance respiratoire, etc.

Le SRI peut survenir quelles que soient les modalités de rénutrition, y compris orales.

Son mécanisme tient du fait que l'apport brutal de glucose entraîne une augmentation de l'insulinémie et une diminution des hormones de contre-régulation. Ces changements induisent un transfert massif du milieu extracellulaire vers le milieu intracellulaire de phosphore, potassium, magnésium, mais en démasquant ou aggravant ainsi le déficit préexistant.

La conséquence la plus grave et la plus connue du SRI est l'hypophosphorémie, mais la kaliémie et la magnésémie sont également à prendre en compte pour la prise en soin des patients à risque de SRI. D’où l’intérêt majeur de doser systématiquement Phosphore, Magnésium et Potassium avant toute rénutrition.

→ Reconnaître le SRI

Le SRI constitue une cascade réactionnelle touchant un large plan du métabolisme. Ses manifestations dépendent en partie du terrain (chirurgie bariatrique, cardiopathie, alcoolisme, carences préexistantes,…). Des signes d’hypervolémies doivent immédiatement faire craindre un SRI.

En résumé, les trois critères de diagnostic essentiels du SRI sont :

• Oedemes, hypervolémie
• Défaillance d’organe (hépatique, diaphragmatico-pulmonaire, cardiaque)
• Concentration basse en électrolytes (Potassium <2,5mmol/L, Phosphore <0,32mmol/L soit 9,92mg/L, Magnésium<0,5mmol/L soit 12,15 mg/L)

→ Manifestations du SRI         

Les manifestations possibles sont alors extrêmement nombreuses et dépendent de susceptibilités individuelles :

Le risque de SRI est déterminé par les critères NICE.

→ Modalités d’intervention

Le traitement du SRI installé est celui des troubles métaboliques et des défaillances viscérales observés, d’où l’intérêt d’une prévention efficace.

La rénutrition des patients à risque de SRI suit l'adage « Start low, go slow », c'est à dire commencer bas en calories et poursuivre prudemment.

Toute nutrition orale, entérale ou parentérale, doit être suspendue si le dosage de la phosphorémie est inférieur à 0,6 mmol/L, et ce pendant le temps nécessaire à la normalisation de celle-ci

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