Convention

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ANNEXE A LA CONVENTION PEDAGOGIQUE DE STAGE

Ce document est à restituer au formateur d’Accompagnement Individuel de Formation

au plus tard :

• 15 jours après le début de stage pour les stages de 1ère année (semestre 1 et 2)
• un mois après le début du stage, pour le stage de 2ème année (semestre3) et le stage long (semestre 4)

NOM et prénom de l’étudiant(e) :

Tél :………………………………………………………Email :…………………………………………………………………..

Nom et adresse du terrain de stage : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tél :………………………………………………………Email :………………………………………………………………….

Nom du responsable hiérarchique :………………………………………………………………………………………………

Tél :………………………………………………………Email :………………………………………………………………….

Nom du référent professionnel : .....................................................................................................................................

Tél :………………………………………………………Email :………………………………………………………………….

Qualification  du référent professionnel : ……………………………………………………………………….......................

Nom du formateur chargé de l’Accompagnement Individuel de Formation : …………………………………………........

Tél :………………………………………………………Email :………………………………………………………………….

Date du stage : ……………………………………………………………………………………………………

Regroupements :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Mise à jour du 30 janvier 2015

Conditions du suivi du stagiaire par l’établissement terrain de stage :

(à compléter par le référent professionnel en lien avec l’équipe éducative et, le cas échéant, d’autres professionnels du terrain de stage).

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