Démarche clinique ESI service USLD

Situation clinique de Monsieur L

Monsieur L est né en 1951 (72 ans). Il pèse 65 kg pour 1m70 (IMC = 22,49). Il est célibataire, sans enfants. Il habitait dans une location en Alsace qu’il tenait bien avant son hospitalisation.

Maladie

Monsieur L a été admis en service de soins de long séjour en mars 2022. C’est un transfert du service de néphrologie d’une clinique à Strasbourg pour un retour à domicile impossible au vu de la prise en charge suite à la dégradation de l’état général du patient.

Le patient avait été hospitalisé en néphrologie en fin de dialyse suite à un malaise hypotensif à 60/30 mmHg sur hypovolémie suivie d’une perte de connaissance. Il a ensuite été gardé initialement en surveillance, mais au bout de 15 min, il présente une crise d’épilepsie tonico clonique avec respiration stertoreuse typique.Il a finalement été hospitalisé pour confusion post critique sans signe de focalisation. Au cours de cette hospitalisation le patient pose un problème de perte d’autonomie avec clinophilie.  

Monsieur L a plusieurs antécédents médicaux :

• Diabète de type 2 insulino-traité, difficile à équilibrer
• Amputation traumatique des 3èmes et 4ème orteils droit
• Hypertension
• Surpoid
• Ulcère digestif en 2017
• Insuffisance rénale chronique terminale sur néphropathie diabétique en hémodialyse depuis 2012 sur fistule artério-veineuse (FAV) situé sur bras droit
• Adénocarcinome du côlon descendant en novembre 2017 avec colectomie partielle mais suspicion de reprise évolutive, refus suivi oncologique du patient
• Troubles cognitifs et mnésiques
• Pneumopathie bilatérale en 2016
• Arthrite microcristalline à l’épaule gauche en 2021
• Varice chroniques avec lymphoedème
• Hernie inguinale opérée
• Septicémie à point de départ incertain en 2021
• Allergie : Emla

Thérapeutiques

• Antalgiques de palier 1 per os (Doliprane)
• Analgésique central non opiacé (Acupan)
• Antalgiques opioïdes de palier 3 patch transdermique (Durogésic)
• Anti-parathyroïdiens (Mimpara)
• Vitamine D (Rocaltrol)
• Bicarbonate de sodium
• Calcium (Calcidose)
• Laxatifs (Macrogol)
• Antiépileptique (Vimpat 100 mg et 50 mg)
• Antiagrégant plaquettaire-antithrombotique (Kardégic)
• Hypolipidémiant (Atorvastatine)
• IPP (Inexium)
• Insuline et analogue d’action rapide (Novorapid)
• Insuline et analogue d’action lente(Abasaglar)

Vécu

Lorsqu’il était à domicile monsieur L bénéficiait d’une aide à domicile pour le ménage 2h/semaine car il était en fauteuil roulant. Il a toujours eu des difficultés à se laisser soigner, actuellement dans le refus des soins, refuse toutes les investigations médicales selon le service de néphrologie. Il parle fort et répond de façon sèche. Sa personne de confiance est son ancien taxi. Mr L est sous curatelle.

A ce jour il s’est adapté au service, apprécie les soins et le personnel soignant ainsi que les repas qu’on lui propose, il communique et plaisante facilement avec le personnel.

Environnement

Mr L a un frère qui vit non loin de lui mais avec qui il ne communique plus, une sœur qui vit en Lorraine et une sœur décédée qui vivait à 10 km environ de l'hôpital de Molsheim. Il est célibataire et sans enfants, il habitait dans une location en Alsace qu’il tenait bien avant son hospitalisation.

Mr X a été son taxi pendant des années et c’est lui qui l’a beaucoup aidé et soutenu dans les périodes difficiles. Au dire du taxi : Mr L est de nature un peu crédule, dans le sens ou beaucoup de personnes ont abusé de ses faiblesses. il a eue une relation amoureuse avec une femme à Strasbourg qui elle aussi a abus” de sa gentillesse suite à çà il a été épprouvé sentimentalement et a été SDF. il a eut plusieurs domiciles, hébergé chez sa soeur pendant un temps, (décédée aujourd’hui) puis son frère lui a trouvé un domicile dans la vallé de Schirmeck; cependant il a toujours travaillé, a fait plusieurs métiers comme bûcheron, plâtrier, maçon, et le dernier en date plongeur et homme à tout faire dans un restaurant à Obernai

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