Démarche de soins détaillée

Présentation du patient :

Monsieur LP.P, né le 05/11/1938, est un transfert de l’hôpital de Montereau, entré dans le service chirurgie Orthopédique le 11/11/2020 pour Infection au SARRS-COV2 (PCR du 04/11 positif) associée à une IRA (Insuffisance Rénale Aigu) chez un transplanté rénal, avec aggravation de l’insuffisance rénale.

Patient diabétique de type 2, sous insuline, il est sous lunette à oxygène à 5l/min- sature entre 95% à 98%.

Mr LP.P doit mesurer environ 1m75 et peser à peu près 65 kg.

Il n’a pas de problèmes de vue, ni d’audition. Il n’a pas la totalité de ces dents mais ne porte pas d’appareillage. Porte des bas de contention aux jambes droite et gauche pendant la journée et enlevé la nuit.

Il n’a pas de problème de communication.

Il  se déplace peu, va au fauteuil, se mobilise très bien dans son lit. Il n’est pas tout à fait autonome dans les actes de la vie quotidienne. A besoins d’aide pour la toilette et d’aide au repas : alimentation lisse (feuille d’ingestats mise en place) et aide à la prise des traitements médicamenteuses. Porte une protection de taille L.

Il n’y a pas d’allergie connu.

Mr LP P. est marié et à des enfants.

Patient à la retraite. La personne à prévenir sa femme et son fils.

Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux :

• IRA (Insuffisance Rénal Aigu) avec greffe rénale x2 en 2018
• Diabète de type 2
• HTA (Hypertension Artérielle)
• MGUS chaînes légères Kappa, connu depuis 2007 (myélogramme en faveur, absence d’amylose à la BGSA.
• Insuffisance rénale chronique (syndrome de Fanconi probable + HTA) sur diabète depuis 10 ans.
• AC/FA sous AVK (antivitamine K)
• Hypothyroïdie
• Myélopathie cervicarthrosique
• Arthrose de hanche sévère
• Gastrite antrale visualisée sur une FOGD (Fibroscopie Oeso-GastroDuodénale) en 2014
• Adénome de prostate
• Primo-infection tuberculeuse
• Paralysie Faciale à frigore à gauche

Histoire de la maladie actuelle :  

Mr LP P. est adressé par l’hôpital de Montereau pour  Covid +  avec aggravation de son insuffisance rénale, Patient non réanimable.

A son arrivé Mr LP P. avait une VVP et était sous 2l d’O2 à lunette.

Traitements :

• ACUPAN 20 mg (Néfopam) en si besoin toutes les 4H, prise maxi 120mg

Classe : Analgésiques

Résultat : Soulage la douleur

Effets secondaires : Vertiges, nausées avec ou sans vomissements, somnolence, sueurs. Troubles de la bouche sèche, accélération du rythme cardiaque, palpitations, rétention urinaire.

• ADVAGRAF (Tacrolimus) 1mg LP gélule à libération prolongée 1/J –

3 mg /J

Classe : Anti rejet Immunosuppresseur, Antinéoplasiques et immunomodulateur, Inhibiteurs de la calcineurine

Résultats : Prévention du rejet du greffon chez les adultes transplantés rénaux ou hépatiques.

Effets secondaires : Tremblements, anomalies de la fonction rénale, hyperglycémie, diabète sucré, hyperkaliémie, infections, hypertension et insomnies.

• AMIODARONE (Cordarone) 200 mg  1cpr /J        

Classe : Anti arythmique classe III, traitement du rythme cardiaque

Résultats : Vérifier le rythme cardiaque en faisant un ECG ou en prenant les paramètres vitaux régulier (TA, Pouls, FR, FC, T°).

Effets secondaires :

Troubles de la vue, réactions cutanée, -troubles digestifs (nausées, vomissements, modification du goût).

-Coloration grise de la peau, maladie de la thyroïde pouvant se manifester par une prise de poids, une frilosité et de la fatigue (hypothyroïdie) ou un amaigrissement (hyperthyroïdie).

En cas d’apparition de symptômes tels qu’une toux sèche, un essoufflement, de la fièvre ou de la fatigue,

-symptômes extrapyramidaux tels que des tremblements,

-atteinte des nerfs (neuropathie périphérique),

-ralentissement du rythme cardiaque.

• AMLODIPINE 5 mg (Amlor) 1gélule/J

Classe : Hypertenseur

Résultat : Crise d’angor

Effets secondaires : Somnolence, vertiges, maux de tête, palpitations, rougeur du visage, bouffées de chaleur, douleur abdominales, nausées, jambes lourdes ou enflées, fatigue.

• BACTRIM 400/80 mg 1cpr / tout les 2J

Classe : Antibiotique

Résultats : Traitement des infections à germes sensibles et dans la prévention de certaines infections de l’adulte et de l’adolescent de plus de 12 ans.

Effets secondaires :

 Troubles généraux : Augmentation de la température corporelle, choc allergique, œdème de Quincke (variété d'urticaire provoquant généralement un gonflement du visage débutant par les paupières, et plus rarement de la gorge), maladie sérique (fièvre, ganglions, douleurs articulaires, urticaire).

Pneumopathie interstitielle.

Infections et infestations : Infections fongiques, comme les candidoses (champignons).

Manifestations cutanées : Eruptions cutanées avec des démangeaisons, troubles sévères de la peau ou des muqueuses à type de rougeur, cloques, brûlures, décollement de l’épiderme.

Troubles digestifs : Nausées, vomissements, douleur au niveau de l'estomac, diarrhée, inflammation de la muqueuse buccale.

• CERTICAN (Everolimus) 0.5 mg 1cpr/J

Classe : Immunosuppresseur  pour empêcher le système de défense de votre organisme de rejeter le rein, le cœur ou le foie qui vous a été transplanté.

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