Dossier de soins

DOSSIER DE SOIN

Ou

DOSSIER PATIENT UNIQUE

OBJECTIF DE FORMATION :

• S’approprier l’obligation règlementaire de la tenue de dossier patient
• Connaitre les diverses pièces entrant dans la composition du dossier de soins
• Utiliser le dossier de soins comme un outil de travail : pour le patient et pour l’équipe pluridisciplinaire

INTRODUCTION :

Le dossier patient unique (dossier de soins) regroupe et formalise sur un même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne. Il retrace l’historique des évènements liés à la santé d’un individu, de son parcours et des actions mises en œuvre pour le soigner ou l’accompagner au sein d’un établissement.

Il est le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales.

Dans la grande majorité des cas, il est aujourd’hui informatisé cependant il peut se présenter en format papier.

Selon la Haute Autorité de Santé :

« Le dossier du patient assure la traçabilité de toutes les actions effectuées. Il est un outil de communication, de coordination et d'information entre les acteurs de soins et avec les patients. Il permet de suivre et de comprendre le parcours hospitalier du patient. Il est un élément primordial de la qualité des soins en permettant leur continuité dans le cadre d'une prise en charge pluri-professionnelle et pluridisciplinaire. Le rôle et la responsabilité de chacun des différents acteurs pour sa tenue doivent être définis et connus ».

Le dossier de soins est un document médico-légal : C’est le seul document qui atteste des soins dispensés au patient. Il sert de preuve tant sur un plan juridique qu’au sein de l’établissement.

C’est un outil de travail qui permet d’organiser les soins au sein d’un service, de garantir la qualité et la sécurité des soins, de mesurer la charge de travail dans un service.

Ce dossier a également une valeur médico-économique, car il permet de valoriser (c’est-à-dire de définir le coût du séjour) le séjour d’un patient, c’est ce qui permet le financement du séjour par la caisse d’assurance maladie ou autre organisme de financement (caisses complémentaire par exemple)

CADRE REGLEMENTAIRE :

La création, la tenue, la composition minimale, la consultation ainsi que l’archivage du dossier de soins sont soumises à une règlementation :

• Un dossier de soins doit être créé lors de toute première hospitalisation ou consultation dans un établissement de santé. (Un seul dossier pour un patient quel que soit le séjour)

• La création et la tenue du dossier de soins relève de la responsabilité de chaque professionnel qui intervient dans la prise en soins ou démarche administrative auprès du patient (y compris l’aide-soignant).

Le Manuel de certification: encadre les critères de tenues des dossiers par les ES privés ou publics

La « loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de soins définit le contenu légal minimal du dossier.  

• Le patient peut consulter son dossier de soins à la sortie d’hospitalisation et à condition d’en faire la demande par écrit auprès du directeur d’établissement.

La communication du dossier constitue une obligation pour l'établissement de santé et un droit pour le patient.

(Art. L. 1111-7) « toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé, détenues par des professionnels et établissements de santé… », selon les modalités en vigueur.

• L’archivage et la conservation du dossier est organisé par chaque établissement, de manière le retrouver dans un délais cours, lors d’une nouvelle hospitalisation. Un numéro IPP : Identifiant Permanant du Patient est attribué au dossier lors de sa création.

1. GENERALITE :

      Il est composé de trois parties :

• Le dossier médical (comptes rendus médicaux mais aussi des sous dossiers : anesthésie, transfusion sanguine, oncologique…)
• Le dossier administratif
• Le dossier de soins ou volet paramédical

Le volet paramédical représente le support écrit de la démarche de soins. Il s’appuie sur les étapes suivantes :

• Le recueil des informations sur la personne soignée
• La formulation des problèmes et les objectifs à atteindre
• Les décisions infirmières et leurs modalités d’application
• Les résultats obtenus et l’évaluation de ses résultats.

C’est un outil de travail qui permet d’organiser les soins au sein d’un service, de garantir la qualité et la sécurité des soins.  Ceci implique une mise jour en temps réel, de tous les évènements relatifs au parcours du patient.

1. LA COMPOSITION DU DOSSIER DE SOINS ou volet paramédical : 

Les éléments constitutifs du dossier de soins comportent les informations propres aux prises en soins des professionnels paramédicaux. Ils complètent et enrichissent les informations contenues dans le dossier médical et contribuent ainsi à la prise en soins paramédicale, médicale et sociale des patients.

Le dossier se compose de fiches spécifiques en rapport avec les différentes activités. Chacune d’entre elle comportera obligatoirement :

• L’identité du patient
• L’identité du soignant ayant réalisé le soin ou recueilli une information
• La date et l’heure de l‘acte.

Le niveau d’exigence en matière de qualité de la traçabilité doit s’adapter aux nouvelles réglementations et recommandations en vigueur. Elle contribue à la sécurité et la qualité des prises en soins des patients et permet de rendre plus visible le professionnalisme et la prise en soins personnalisée, Afin de faciliter l’utilisation et d’harmoniser les pratiques professionnelles, il convient : 

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