Le régime d'assurance maladie

                                                                      MODULE C : PRESTATIONS ET SERVICES

                                                                         Partie  3 : Droits aux prestations

                                                              3-1 Prestations du Régime Général de Sécurité Sociale

                                                                     Chapitre 4 : Le régime d’assurance maladie

Date : 06/11/2017

Compétences : C.11-analyser les besoins et les demandes des publics des structures sanitaires et sociales des organismes de protection sociale

                        C.12 : Analyser les prestations et services offerts par la structure et/ou les partenaires de la structure : C121 repérer les offres de service + C.122 délimiter les champs d’intervention + C .123 formaliser la réponse à donner

Fonctions : F1 + F2 + F3 (voir référentiel)

Fonctions visés : F3 + Activité 3-6 Veille technique permanente

Tâches mobilisées: tâche 1(Veille documentaire) et tâche4(Alerte de la hiérarchie ou des services instructeurs sur les évolutions techniques, réglementaires)

Rappel du Contexte professionnel : la CGSS de Saint-Denis (voir TD correspondant)

Objectifs : -savoir présenter l’assurance maladie

                    -savoir présenter le cadre de la protection du régime général en matière d’assurance maladie : bénéficiaires, type de prestations et leurs conditions d’attribution,  principes de calcul,  procédures d’attribution

                    -savoir différencier le régime d’assurance et de solidarité

INTRODUCTION 

La branche maladie de la Sécurité sociale assure la prise en charge des dépenses de santé des assurés malades et garantit l’accès aux soins. Elle mène également différents programmes de prévention, et grâce à son action sociale, favorise l’accès à la santé des plus démunis et contribue au fonctionnement d’établissements médico-sociaux

La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) gère la branche maladie - qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès - et, dans le cadre d'une gestion distincte, la branche accidents du travail/maladies professionnelles.  

1. Organisation et  fonctionnement de l’assurance maladie

L’Article 1er de la loi du 13 août 2004 relative à l'Assurance Maladie stipule :
« La Nation affirme son attachement au caractère universel, obligatoire et solidaire de l'Assurance Maladie. Indépendamment de son âge et de son état de santé, chaque assuré social bénéficie, contre le risque et les conséquences de la maladie, d'une protection qu'il finance selon ses ressources »

1. L’organisation administrative et le fonctionnement de l’assurance maladie

• L'UNCAM (l'Union Nationale des Caisse d'Assurance Maladie) regroupe les 3 principaux régimes (Général, Agricole et RSI). Elle est chargée de conduire la politique conventionnelle, de définir le champ des prestations admises au remboursement, de fixer le taux de prise en charge des soins.

• La CNAMTS intervenant à l’échelon national (La Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés), définit les grandes orientations en matière d'assurance maladie. Elle gère le budget de la branche et elle pilote le réseau des caisses locales.
• Les CARSAT, intervenant à l’échelon régional, sont chargés pour ce qui est de l'assurance maladie, d'appliquer la tarification et de coordonner la prévention en lien avec les entreprises concernant les AT/MP.
• Les CPAM (Caisses primaires d’assurance maladie), intervenant à l’échelon local, mettent en oeuvre les droits des assurés à l'assurance maladie, versent aux assurés sociaux les prestations d'A.M, elles participent à la prévention du risque maladie par leur relation de proximité avec les professionnels et les établissements de santé. Toutefois, dans les DOM, ce sont les Caisses générales de Sécurité sociale qui mettent en œuvre la politique d’assurance maladie

• Il convient de souligner que la Branche Recouvrement est l'organe qui assure la gestion de la trésorerie du Régime Général en collectant les cotisations sociales.

1. Les CPAM et les Caisses de Sécurité Sociale : un réseau de proximité

Activité : A partir du site Ameli.fr, identifier les missions des CPAM et des caisses de sécurité sociale dans les DOM et expliquer en quoi ces caisses constituent un réseau de proximité dans la mise en œuvre de la politique  de l’assurance maladie

Pour conduire la mise en œuvre des prestations d’assurance maladie, l'Assurance Maladie s'appuie sur 101 caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en France métropolitaine, une caisse commune de sécurité sociale (CCSS de la Lozère), et 5 caisses de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer.

- Les CPAM sont des organismes de droit privé exerçant une mission de service public. Elles assurent les relations de proximité avec les publics de l'Assurance Maladie.
Elles ont pour missions :

• d'Affilier les assurés sociaux et gérer leurs droits à l'assurance maladie ;
• de traiter les feuilles de soins et assurer le service des prestations d'assurance maladie et d'accidents du travail / maladies professionnelles (remboursement des soins, paiement des indemnités journalières, avance des frais médicaux aux bénéficiaires de la CMU complémentaire, etc.) ;
• d'appliquer chaque année, en relation avec les professionnels de santé, un plan d'action en matière de gestion du risque ;
• de développer une politique de prévention et de promotion de la santé (dépistage des cancers, des déficiences, etc.) ;
• d'assurer une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), et des aides collectives au profit d'associations.

-La CCSS de la Lozère

Cet organisme gère les services de l'assurance maladie, des prestations familiales et du recouvrement.

-Les  5 caisses de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer : Dans les départements d'outre-mer, ces organismes - 4 caisses générales de sécurité sociale (CGSS) en Martinique, Guadeloupe, Guyane, la Réunion, et une caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte - regroupent les services de l'assurance maladie, de l'assurance retraite, et du recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales.

Ces caisses sont un réseau de proximité puisqu’elles assurent des relations de proximité avec les publics de l’assurance maladie, elles gèrent leurs droits à l’assurance maladie , elles travaillent en relation avec les professionnels de santé pour l’élaboration d’un plan d’action en matière de gestion du risque, elles contribuent à  développer une politique de prévention et de promotion de la santé avec les réseaux de professionnels. De même, elles mettent en place une politique d'action sanitaire et sociale par des aides individuelles aux assurés, en collaboration avec le service social des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat), et des aides collectives au profit d'associations.

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