Les évolutions du financement des hôpitaux publics

Les évolutions du financement des hôpitaux

Pour répondre aux enjeux des besoins de santé dans un contexte de déficit public, le gouvernement s’est engagé depuis une quinzaine d’année dans une politique de  rationalisation des dépenses médicales.

A l’hôpital, cela est caractérisé par une succession de réformes portant sur les modes de financement. Ainsi, les modes de financement ont évolué, s’adaptant aux effets pervers des mécanismes de chaque réforme, passant d’une dotation globale de fonctionnement à une tarification à l’activité, pour actuellement tendre vers un financement mixte.

Dans une première partie, nous  présenterons le fonctionnement de la T2A, ses avantages et limites puis nous nous intéresserons dans une seconde partie aux évolutions engagées,  avec un focus sur le financement au forfait, qui a été introduit par la loi de modernisation du système de santé du 16 juillet 2019.  

1. La T2A,  un outil phare de la réforme de 2004 sur le financement des hôpitaux qui s’est mis en place progressivement pour faire consensus mais qui présente un fort caractère inflationniste

Instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004^[1], la tarification à l’activité (T2A) est un des points clef du plan de rénovation des établissements de santé, lancé par le ministre de la santé de l’époque, J.F Mattei. Elle fût une véritable révolution culturelle.

En effet, la T2A venait se substituer, pour les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), à la dotation globale versée depuis 1983 aux établissements de santé́ publics et privés participant au service public hospitalier, et au paiement à la journée alors applicable dans les établissements privés à but lucratif.

La T2A, s’est imposée depuis comme outil phare du New Management Public à l’hôpital.

Pensée comme nouvelle forme de régulation des dépenses de l’assurance maladie, elle introduisit des règles de gestion de l’entreprise privée passant ainsi d’une autorisation de dépenses, soit une logique de moyens à une mesure d’activités, soit une logique de résultats.

1. Un principe d’allocation de ressources mixtes issues de la valorisation de

l’activité, complétée de forfaits annuels

Le principe  repose sur le calcul des ressources à partir d’une mesure d’activité produite, qui conduit à une estimation des recettes. Le prix de chaque activité est fixé, après négociations, chaque année par le Ministère de la Santé via les mécanismes des GHM/GHS (Groupes Homogènes de Malades / Groupes Homogène de Séjour). Ceux-ci conditionnent le tarif de prise en charge par les régimes d’assurance maladie.

Cette prise en charge assure les ressources des établissements de santé et comprend le paiement à l’activité des séjours et des actes externes, auquel s’ajoutent certains paiements complémentaires, des dotations.  

Les activités des établissements de santé ne se limitent pas à des activités productrices de soins quantifiables et facturables à l’assurance maladie.

Aussi, à travers la création de la dotation nationale de financement des MIGAC (missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), partie intégrante de la réforme T2A, le législateur a entendu maintenir des sources de financement en dehors du principe général de la T2A.

Ces financements concernent les activités difficilement identifiables par patient (actions de prévention ou dépistage, par exemple) ou nécessitant une permanence quel que soit le niveau effectif d’activité (Samu, centres antipoison, équipes mobiles de liaison, par exemple).

Généralement assurées par les établissements publics, ces missions sont clairement identifiées et rémunérées par établissement, d’après une liste nationale. La distinction communément admise retient trois grandes catégories de MIGAC : les MERRI ; les Missions d’intérêt général (MIG) ; les Aides à la contractualisation (AC).

Cette réforme  s’est mise en place progressivement et a su s’adapter aux difficultés intrinsèques du fonctionnement du système de santé français.

Pleinement à l’œuvre depuis 2008, La T2A est progressivement montée en charge et s’est étendue à la psychiatrie à partir de 2015, aux activités de suite de soins et rééducation (SSR) en 2017.

Une incitation financière de la qualité a été introduite dès 2012. Une culture de la performance va être mise en œuvre au travers des dispositifs d’évaluation de la qualité des soins.

En 2016,  un forfait en sus des tarifs du GHS a été mis en place pour le financement des hôpitaux de proximité.

1. La T2A présente certes un meilleur pilotage médico-économique

mais aussi un caractère inflationniste

Le rapport Véran^[2] en 2017 analysait les points forts et les points faibles de la T2A.

• Une meilleure connaissance des coûts

Les avantages de la T2A sont doubles, une meilleure connaissance des couts et des conséquences favorables sur le pilotage médico-économique des établissements.  

• Un meilleur pilotage médico-économique instaurant un dialogue entre financeurs et producteurs de soins

Le rapport IGAS de mars 2012^[3] : « Évaluation des effets de la tarification à l’activité sur le management des établissements de santé » mentionnait les bénéficies de ce mode de financement sur le pilotage médico-économique des établissements et le management notamment en instaurant un dialogue entre les acteurs décisionnaires et les producteurs de soins.

• Un nouveau dialogue entre directions et équipes médico-soignantes

La T2A s’est aussi révélée un levier efficace pour fédérer la communauté hospitalière.

Son instauration a favorisé un nouveau dialogue entre directions et équipes médicales et soignantes.

• Une accélération de la contractualisation des pôles

La T2A a ainsi contribué à une accélération de la contractualisation avec les pôles et introduit plus de lisibilité dans le processus de décision au sein des établissements, en favorisant une implication plus grande du corps médical dans le management.

Cependant la T2A présente certaines limites :

• Une répartition de l’offre de soins inégale, laissant à l’hôpital public, au titre de ses missions d’intérêt général, les activités les moins rentables

Le niveau du budget des établissements, dont la T2A  représente près de 70 % du budget des établissements de santé,  n’est plus fonction d’un coût réel mais d’un coût moyen. Il peut avoir un écart important entre le coût moyen fixé par la sécurité sociale et le coût réel pour les établissements.

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