Le médecin traitant

Le médecin traitant

Tout assuré ou ayant droit âgé d'au moins 16 ans devra choisir un médecin

traitant (généraliste ou spécialiste) pour bénéficier du ticket modérateur de

droit commun.

Si l'assuré n'a pas effectué ce choix ou s'est adressé directement à des

médecins relevant de certaines spécialités, le ticket modérateur pourra être

majoré. La majoration ne sera pas appliquée, notamment, lorsque est mis en

oeuvre un protocole de soins (patient en ALD) et en cas d'urgence (art. 7).En outre, les médecins spécialistes consultés directement « seront autorisés »

«à pratiquer des dépassements d'honoraires sur le tarif des actes et

consultations »; (art. 8). Cependant, certaines spécialités, qui restent à préciser

par arrêté, resteront en accès direct (ex: pédiatrie, ophtalmologie, ...).

Les dépassements d'honoraires resteront à la charge du bénéficiaire de la CMU

complémentaire qui consulterait directement un médecin spécialiste (art. 10).

La participation forfaitaire (ou franchise ou ticket modérateur d'ordre public)

Pour responsabiliser les assurés, une participation forfaitaire pour chaque acte

ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé1. Les prestations en nature

La couverture fournie par le régime de base obligatoire varie selon la nature

des dépenses. Les dépenses liées à l’hospitalisation sont couvertes à 80%. Les

soins ambulatoires et les dispositifs médicaux sont couverts à hauteur

d’environ respectivement, 65% et 58% de leur coût27. Dans l’ensemble, les

régimes de Sécurité sociale couvrent environ 80% des dépenses de santé des

ménages.

Pour les soins ambulatoires, le patient paye directement le fournisseur et se

fait ensuite rembourser. Le remboursement de la Sécurité sociale est

habituellement partiel. Le patient est responsable d’un co-paiement (le ticket

modérateur), qui dans certains cas est remboursé par l’assurance

complémentaire. Le paiement direct de l’assurance maladie aux médecins est

en augmentation (il existe déjà sous certains types de conditions, comme les

accidents de travail). Des accords locaux entre les caisses d’assurance maladie

et les syndicats de pharmaciens ont déjà conduit à ce qu’un nombre croissant

d’ordonnances soit réglé directement par l'assurance maladie.

1.1 Le Régime général

Les prestations en nature représentent 92% des dépenses de l’assurance

maladie (soit environ 124,8 Mds € en 2004)28.

24 Voir tableau en annexe, « Autres Régimes spéciaux ».

25 Voir http://www.msa.fr/.

26 La Caisse nationale d’assurance maladie des professions indépendantes (CANAM) est chargée de la

coordination du système. Les prestations sont versées par un organisme conventionné (mutuelle ou

compagnie d’assurances) choisi librement par l’assuré à partir d’une liste. Les organismes

conventionnés encaissent également les cotisations des assurés. A partir du 1er janvier 2006, la

CANAM ainsi que les deux autres caisses s’adressant aux professions indépendantes en matière de

vieillesse (la CANCAVA et l’ORGANIC) seront regroupées au sein d’un nouveau régime : le Régime

social des travailleurs indépendants (RSI).

27 Voir Eco-Santé France 2004, CREDES-DREES.

28 En 2003, le total des dépenses (maladie, maternité, invalidité, maladies professionnelles et

accidents du travail, décès) s’élevait à 124,76 Mds € dont 115,9 Mds € pour les prestations en

nature et 8,9 Mds € pour les prestations en espèces. 87% du total concerne les prestations maladie

(prestations en nature et en espèces). Voir Chiffres et repères de l'assurance Maladie 2004,

http://www.ameli.fr/.

ADECRI

La Protection Sociale en France

23

Les conditions d’affiliation : les travailleurs, ainsi que leurs ayants droit, doivent

remplir certaines conditions en termes de rémunération salariale pour être

protégés. 29

Les taux de remboursement selon les services ou biens médicaux fournis30 : les

taux sont définis par des listes officielles. La couverture peut atteindre 100%

dans certaines situations31.

1.2 Le régime agricole (MSA)

Les mêmes taux de remboursement et de conditions s’appliquent au secteur

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