Etats de choc

Bactériémies – Septicémies - Endocardites

1. Définition.

La bactériémie est la présence de bactérie viable dans le sang qui est un milieu stérile. La septicémie est une bactériémie persistante avec manifestations toxiques et/ou viscérales (métastases septique). Risque de dissémination et greffe bactérienne.

Les hémocultures ne doivent pas être prélevées en l’abscence de signes cliniques (fièvre ou hypothermie, frissons ou hypotension), sauf dans certains cas particuliers où ceux-ci peuvent être absents.

Toutes les fièvres ne sont pas des infections, et toutes les infections ne sont pas fébriles.

La bactériémie peut être asymptomatique, ou s’accompagner de :

• Syndrome de réponse inflammatoire systématique => sepsis
• Dysfonction/ défaillance d’un ou plusieurs organes => sepsis grave ou sévère
• Hypotension persistante => choc septique

Le syndrome de réponse inflammatoire systématique (SIRS) a comme symptôme une fièvre ( >38°C ou < 36°C), polypnée, tachycardie, hyperleucocytose, myélémie, ou leucopénie. Signes d’apparitions rapide et inexpliqués.[pic 3]

1. Physiopathologie.

On distingue la :

• Bactériémie «physiologique » : passage transitoire de bactérie commensales dans le sang, sans conséquences clinique (Streptococcus « viridans »).
• Bactériémie « vraie » intermittente : foyer infectieux, extra vasculaire, décharge septique.
• Bactériémie « vraie » permanente : foyer infectieux intra vasculaire ( endocardite, anevrisme infecté, infection sur cathé ou prothèse intra vasculaire).

Patient à risque : immunodéprimé, avec du matériel ( cathé, prothèse…), enceinte, diabétique, patients splénectomisés.

1. Origine des bactériémies et des micros organismes.

Bactériémies primaires sont celles dont les portes d’entrées ne sont pas identifiables. Les bactériémies secondaires sont celle dont les portes d’entrées sont identifiables (pneumonie, infection urinaire…) et les micro-organismes identifiés (sang et site anatomique).

Les bactéries impliquées :

• Peau et tissus mous => Streptocoques, Staphylocoques.
• Urinaires => Entérobactéries (E.coli, proteus, Klebsiella…)
• Intra-abdominales => Flore mixte ( entérobactéries, streptocoques, anaérobies…)
• Pulmonaires => pneumocoques, legionella, haemophilus
• Endocardites => Streptocoques, Staphylocoques.

1. Diagnostic.

Hémoculture : mettre en évidence après culture sur des milieux adéquat la présence de bactérie ou de champignon dans le sang (veineux). Indication d’un hémoc : contexte infectieux, exploration d’une fièvre inexpliquée.

Eviter la contamination du prélèvement, préparée l’aspect cutanée :

• Désinfection du bouchon des flacons avec un antiseptiques avant injection.[pic 4]
• Veine non perfusée : éviter prélèvements par cathéter, sauf pour le diagnostic spécifique des injections de cathéter.
• Détersion avec de la biseptine®
• Séchage avec des compresses stériles
• Antiseptique avec de la biseptine®
• Temps de séchage complet.

Bactériémie = connue avec des quantités faibles et variables dans le temps.

Interprétation :

• Pathogène spécifique : au moins une hémoc positive (salmonella enterica Typhi, Brucella melitensis).
• Pathogène opportuniste de virulence élevé : au moins une hémoc positive (Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae …).
• Pathogène opportuniste de faible virulence : au moins 2 hémoc positives avec la même souche bactérienne (Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium sp, Streptococcus viridans…).
• Bactériémie physiologique : une seule hémoculture positive avec une espèce bactérienne appartenant à la flore oropharyngée sans retentissement clinique (Streptococcus viridans)
• Souillure cutanée (lors du prélèvement) : une seule hémoculture positive avec une espèce bactérienne appartenant à la flore cutanée (Staphylocoque à coagulase négative, Propionibacterium acnes…)

1. Prise en charge.

Urgence vitale +++

• Apprécier la gravité : reconnaître le syndrome septique +++
• Engager la recherche étiologique « porte d’entrée ».
• Mettre en place une surveillance adaptée.

1. Traitement antibiotique.[pic 5]

Principales familles d’antibiotique : béta-lactamines, aminoglycosides, quinolones, sulfamides, tétracyclines, glycopeptides.

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