Bilan vitalité naturopathie

BILAN VITAL DATE

1. DONNEES PERSONNELLES

NOM : Prénom :

Adresse : email : Téléphone :

2. MOTIF DE LA VISITE

3. ANTECEDENTS MEDICAUX

Date de naissance Taille Groupe sanguin

Poids actuel Poids désiré IMC

Tension artérielle Pouls

Vacciné OUI NON Amalgame dentaire OUI NON

Maladies infantiles : varicelle rougeole rubéole angine oreillons otite roséole

Interventions chirurgicales enfance : amygdales appendicite thyroïde

Choc émotionnel à l'enfance ?

Etape de la vie hormonale : Puberté - Ménopause - Andropause

Cycle régulier irrégulier SPM

Contraception

Naissance : VB siège césarienne forceps cordon autour du cou Allaitement : OUI NON

Fumeur : OUI NON

Alcolisme : OUI NON combien / j

Drogue : OUI NON

Exposition polluants vie personnelle ou pro OUI NON lesquels ?

Circulation sanguine :

jambes lourdes OUI NON jambes qui gonflent OUI NON

varices OUI NON hémorroïdes OUI NON

frileux/ses OUI NON extrémités froides OUI NON

Souffrez-vous de :

migraines / céphalées OUI NON à quelle fréquence ?

troubles de l'attention / concentration OUI NON

troubles de la mémoire OUI NON

Antécédents Médicaux personnels :

votre peau est-elle sèche grasse démenge tiraille sensible

souffrez vous ? Eczéma psoriasis acné verrues mycoses

Cheveux et cuir chevelu secs gras pellicules plaques démengeaisons chute

vigoureux brillants

Interventions chirurgicales OUI NON Ansthésie Gén. ou locale OUI NON

lesquelles ?

Traitement en cours (médicaux ou non médicaux)

Examen médical - 6 mois bilan sanguin mammographie fibroscopie radiographie IRM

Médecin traitant / spécialiste

Autre professionnel de santé effectuant un suivi

Antécédents médicaux familiaux cholesterol Diabéte Hypertension AVC cancers

maladies auto-immunes maladies neuro-dégénératives dérèglement thyroîdiens

4. TEMPERAMENTS

Hippocratique

Bilieux Sanguin Lymphatique Nerveux

Naturopathique

Obèse blc - Obèse rge - Digest. - Sang. Musculaire Respiratoire - Cerébral

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