Utilisation de la méthode Alarm, cas concret n°2

TD n°3 

Utilisation de la méthode Alarm, cas concret n°2

1. Événement indésirable (conséquence) et cause(s) racine(s) 

EI = Agression physique sur un membre du personnel sur son poste, lors de son activité professionnelle.

Causes racines = oubli de l'inventaire d'entrée + plateau repas laissé dans la chambre.

1. Cibler la vigilance mise en cause

Acte de violence.

1. FEI

Déclarant : Sandrine F, IDE UF 3566.

Événement concerne : des personnes.

Personnes concernées : Un personnel → fonction : infirmier Eric H, UF3566

Date, heure et lieu de l'événement → 9 mars 2015 à 20 h, chambre du patient service de psychiatrie.

Description succincte des faits :

⁃ Causes :

⁃ - IDE, Sandrine F, n'a pas fait l'inventaire des affaire de Benoit D → laissé à l'AS qui ne l'a pas fiat.

⁃ - l'AS a laissé le plateau à disposition sans surveillance avec un verre dessus.

⁃ Conséquences : IDE, Eric H, est blessé au visage par le patient à l'aide du verre. Agression.

⁃ Action entreprises : l'AS et les deux IDE maîtrisent et désarment le patient. Le médecin prescrit une contention + service de sécurité, cadre de santé et médecin appelés.

⁃ Témoins : Sandrine F IDE, Bernard G AS.

⁃ Personnes informées : cadre de garde, service de sécurité, médecin.

Événement relatif à : un acte de violence ou de vol.

Acte de violence ou vol :

⁃ Type d'événement : avec arme.

⁃ Atteinte aux personnes = coups et blessures et agressions, dégradations biens et meubles.

⁃ Fréquence de l'événement : 1er de ce type. Détention arme blanche. Autre : verre.

⁃ Nombre de victimes = un patient (lui-même) et un personnel IDE.

⁃ Nombre d'agresseurs = 1 patients → agresseur isolé.

⁃ Renseignements complémentaires : témoins : non pas au moment de l'agression. Intervention de : sécurité interne, personnel hospitalier.

⁃ Déclaration d'accident de travail avec arrêt de travail.

Explications supplémentaires :

Y a-t-il des conséquences pour ces personnes ?

Sandrine F, IDE depuis un mois dans le service : non.

Bernard G, AS : non.

Laurence V, cadre de garde : non.

Eric H, IDE : oui, agression et arrêt de travail.

Mr D 19 ans, entré dans le service le 9/03/15 : non.

Points positifs :

Sandrine F semble avoir une prise en charge optimale de ses patients car elle consulte le dossier et s'intéresse à l'histoire de la maladie.

Sandrine F sait qu'il y a un inventaire à faire et délègue ceci à Bernard G, AS (ceci est dans ses compétences).

Actes effectués pouvant engendrés des dommages :

Actes

Défaillances

Causes

Actions

Entrée de BD faite par Sandrine F

Lors de l'entrée, délégation (1è barrière de prise de risque) de l'inventaire à BG, AS.

Sandrine F doit se hâter d'aller préparer le traitement antipsychotique de BD.

Aucune

PM d'isolement + traitement IV antipsychotique

Sandrine F ne s'aperçoit pas que l'inventaire n'est pas fait (2è barrière)

SF se dépêche car ils ne sont que 2 IDE au lieu de 3 pour s'occuper des 15 patients.

Aucune

BG apporte le repos et propose une douche à BD

BG oublie l'inventaire (3è barrière). De plus, il laisse le plateau à disposition malgré les recommandations du Dr David P.

BG est centrée sur sa discussion avec le patient qui est plus calme et qui parle de ce qui s'est passé.

1. Proposer des mesures correctives

→ procédure dégradée en cas d'absence d'un IDE

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