Rapport de stage, pourquoi la contention

Description du lieu de stage

J’effectue mon stage à l’hôpital de Montfavet qui est un établissement public de santé mentale dans le service UMD (Unité malade difficile). Ce dernier est une structure de soins accueillant des patients « présentant un danger pour autrui tel qu’ils nécessitent des protocoles thérapeutiques intensifs adaptés et des mesures de sûreté particulières ».

Les patients envoyés en UMD sont des personnes présentant une dangerosité psychiatrique qui ne peuvent plus être pris en charge dans d’autres structures psychiatriques classiques ou en milieu carcéral. Les patients pris en charge sont hospitalisés sous contrainte de la loi du 5 Juillet 2011 : sous SDRE (Soins à la demande d’un représentant de l’état, anciennement Hospitalisation d’Office), ou SDRE D398 (détenus) en provenance de la centrale d’Arles, le centre pénitencier du Pontet et la maison d’arrêt de Tarascon.

Le service se compose de plusieurs unités, dans une même enceinte sécurisée composé d’une unité « d’entrée (accueil crise)» « L’amourié » avec 15 lits et 3 chambres d’isolement, de 2 unités « soins de suites » « Le coudrier – L’olivier » avec chacune 15 lits et 1 chambre d’isolement, 1 unité dite de ressocialisation « Les chênes verts » disposant de 15 lits et 1 chambre d’isolement et une unité spécifique pour les femmes « Les tilleuls » avec 18 lits et 1 chambre d’isolement et d’une unité d’ergothérapie « L’harmas ». Ces unités ne sont pas sectorisées.

Chaque chambre est individuelle, fermé à clé et sécurisée : mobilier scellé au sol, tuyauterie de douche encastrée, pas de prise électrique.

La durée minimum du séjour est de 6mois. Tous les 6 mois, une commission de suivi médical se réunit pour évaluer si le patient est apte au retour dans son unité d’origine. Si la commission décide de la poursuite des soins, son séjour est prolongé à nouveau jusqu’a 6 mois. Cette commission est composée d’un collège de 3 médecins psychiatres extérieurs aux UMD qui évalue l’état clinique et le bénéfice du séjour en UMD du patient et décide de sa sortie vers son hôpital d’origine.

Description d’une situation de stage :

Mr X a un diagnostic du trouble envahissant du développement avec comorbidité de type schizophrénie paranoïde. Ses fonctions cognitives notamment la parole sont touchées.

En milieu de journée, les patients étaient dans le réfectoire de l’unité, et Mr X a interpellé un soignant pour lui parler. Le discours oral étant très compliqué avec ce patient et ne comprenant pas sa requête, le soignant lui propose de mettre par écrit ces besoins. Mr X piétine, cherche ses mots sans que cela puisse sortir, commence à s’agiter un peu. Il fait comprendre par des gestes en se frottant les bras qu’il a besoin d’être contentionné sans nous verbaliser le besoin précis. Le soignant décide alors de lui proposer son traitement « si besoin ». Chaque patient en UMD a un traitement « si besoin » mis en place par le psychiatre qui peut être donné à leur demande, ou injecté si l’agitation est trop importante et que le patient commence à être violent. Le soignant lui donne du Loxapac, un neuroleptique pour calmer un état d’agitation et du Valium un anxiolitique pour calmer ses angoisses, mais Mr X fait comprendre à nouveau le besoin d’avoir les contentions, sans attendre que les médicaments fassent effets. A la demande du patient, les soignants l’emmènent dans sa chambre, l’aide en lui enlevant ses vêtements (pull, pantalon) pour qu’il puisse être à l’aise, éviter qu’il est chaud et lui mettent la contention bras et jambes. Les contentions utilisées dans l’unité sont des entraves en cuirs. Elles se ferment par des boulons et des vis aux niveaux des chevilles et des poignets. Le haut et le bas sont indépendants. Il y a différentes positions sur l’entrave, comme une ceinture, pour s’adapter à la taille du patient. Les boulons sont serrés par des clés qui sont stockés dans le local infirmier avec les sangles. Ces contentions permettent de limiter les mouvements du soigné. On fait attention que les entraves ne soient pas trop serrées pour le confort du patient. Une fois le patient contentionné, il est mis dans son lit. Les soignants bordent également les draps étroitement, cela permet d’avoir une seconde contention mécanique. Son autonomie étant réduite, on lui explique que toutes les 30 min, un soignant va venir le voir pour s’assurer que tout ce passe bien. On vérifie avec le patient s’il a besoin de se déshydrater, d’aller au toilette, de se nourrir, si il a froid ou chaud pour adapter au mieux le confort du patient.

On a pu constater que le patient était apaisé, son visage était plus détendu, il avait un léger sourire, et nous a remercié de l’avoir contentionné. Il s’est endormi par la suite avec les contentions. Les entraves lui ont permis d’atténuer ses angoisses.

Questionnement :

Pourquoi le patient a réclamé une contention ?

Analyse de la situation :

« L'isolement et la contention sont, à la base, des mesures de protection du patient, des patients de l’unité et du personnel soignant en cas d’acte auto ou hétéro-agressif. Il s'agit de mesures dites "de dernier recours" et leurs indications ne peuvent être portées que sur la base de la constatation de son état clinique, dans une perspective d'apaisement et dans le respect de sa dignité » .

Depuis la loi du 27 janvier 2016, la contention n’est plus une prescription médicale mais une décision médicale : dorénavant le patient peut faire appel auprès d’un avocat pour une contention dite « abusif ».

La différence réside dans le fait que pour une décision médicale le patient peut contester et avoir un recours avec un avocat.

Pour la pose de contention, il faut toujours l’avis du médecin. En cas d’urgence, le médecin doit être prévenu de la contention et donné son autorisation. Une fiche de suivi est rédigée avec le type de contention nécessaire, la durée, et le niveau de surveillance du patient (constant, 30min, 1h). Une contention dure au maximum 24h, passé ce délai, le médecin doit réexaminer le patient pour un éventuel renouvellement.

Les UMD, lieux hautement sécurisés,

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