Rapport de stage en chirurgie générale

A – PRESENTATION DU PATIENT

Initiales des nom et prénom :  L.K

 Sexe : Homme

 Age :  87 ans

 B- ADMISSION

Date d’entrée : 17/01/18 CHIRURGIE GENERALE/ORTHO 2C

Date de votre entrevue : 19/03/18

Date de la prise en soin :  19/03/18

Nombre de jours d’hospitalisation :  J62

 Si chirurgie, nombre de jours en post opératoire :  J4

 Admission : Transfert

 Proches aidants : Famille  

Motif d’hospitalisation :   Ablation PTG (prothèse de genou) droit

 Plaintes cliniques du patient :   Plainte de douleurs au niveau du genou droit.

 Signes cliniques observés : paramettres vitaux correcte.

Diagnostic médical (DM) :  Surinfection genou PTG Droit

Traitement envisagé à l’entrée:    

 Médical : 1L G5% par 24h , Paracetamol IV + traitement habituel du patient en lien avec ses ATCD (antécédents) médicaux et chirurgical crf feuille des traitements.

Chirugical : Ablation PTG D

Histoire de la maladie ou du problème de santé :  

Un kyste est apparu au niveau de son genou droit, là où se trouve sa prothèse de plus de 10 ans d’ancienneté. A l'issu d'un rendez-vous chez son médecin traitant il a été vue que le kyste avait éclaté propageant son liquide.

 Le médecin a fait une ponction mais cela ne s'est pas avéré suffisant de plus, le liquide était infecté.

 La seule option restant l'opération chirurgicale qui consistait à :

  1- retirer la prothèse infectée

  2- placer une prothèse d'attente en ciment ( spacer arthroplastie fémoro-tibial avec interposition de deux spacers articulé en ciment)

  3- finalement après baisse de l'infection par antibiotique placer une PTG définitif (rescellement de nouveaux implants fémoro-tibiaux au genou droit)

Il a pu en bénéficier le 15/03 de sa PTG définitif.

Cependant bien avant son arrivée dans le service de chirurgie orthopédie d'Auvelais le 17/01 Mr K.L avait été admis d'urgence en Pneumologie pour une surinfection bronchique, déshydratation et épanchement pleurale le 04/01 du même hôpital. Avec signe clinique d'un fort encombrement respiratoire. Son état s'étant amélioré il a été transféré pour sa prothèse de genou droite.

 DM connu par le patient : oui  

Compréhension par la personne et son entourage de sa maladie ou du problème de santé :

Oui, Mr et son entourage comprennent bien la raison d'hospitalisation et pourquoi le séjour y tend sur la durée.                                

Citez les examens réalisés à l’entrée chez le patient en les expliquant brièvement (indications, déroulement, précautions particulières, surveillance éventuelle) ainsi que leurs résultats.  

-Radio du Genou Droit :

La radio a été réalisée pour vérifier l'état du genou ainsi que la présence du liquide infecté.

-Labo :

Un labo a été réalisé avec pour demande vérification de :

• la CRP (proteine C-Reactive) résultat à 16,1mg/l on constate que celle-ci est élevé car la norme exige qu'elle soit inférieure à 12mg/l. Ainsi que l'éosinophiles  à 7,1%  supérieure aux normes de <5% Donc le niveau d'infection était assez élevé.
• Hémoglobine à  9,4 g/dl en dessous des normes (13-17,5g/dl)
• Globules rouges à 3,54 x10 puissance 2  en dessous des normes (4,40 – 5,80x10 puissance 2)
• Hématocrite à 33%  en dessous des normes (39-52%) pas assez de volume de globules rouge  qui circulent dans le sang.

C. PRÉSENTATION DU PATIENT (INFORMATIONS GÉNÉRALES / SITUATION FAMILIALE)  

État civil :   Marié

Nombre d’enfants : 3

Nationalité:  Belge

Langue parlée :  Francais

Profession :  Maçon (retraité)

Lien des personne(s) à prévenir :  Famille

Vit  à domicile :  Accompagné + aide extérieure (Infirmière pour toilette)             

D. ANTECEDENTS

Antécédents chirurgicaux : Pontage Aorto-Coronaires + remplacement valves aortique et mitrale en 2008

Tamponnade Cardiaque drainée en post op 2008

Abcès Genou droit.

Antécédents médicaux :  HTA, FA, AVC ischèmique, Cardiopathie ischèmique

Antécédents héréditaires / familiaux :  Son père a eu un infarctus à 47 ans.         

Conclusion :

Son HTA est à surveiller durant la prise de paramètres, à ajuster avec ses médicaments pour l'hyperTA selon résultat.

Sa FA et son AVC ne sont pas à surveiller mais plutôt à prévenir par son traitement ( Anticoagulants, Antiagrégants et Hypolipidémiants)

L'abcès au genou droit est en lien avec le motif d'hospitalisation.

E. ASSUETUDES - ALLERGIES  

 Alcool : Non 

Tabac : Non. Mr a décidé d'arrêter de fumer il y a 10 ans après son Pontage en 2008.

Il fumait de 2 à 3 paquets par semaines, ça ne lui manque pas aucun signe de sevrage/ rechute car hospitalisation longue.

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