Situation portfolio

Contexte : J’effectue mon stage de semestre 6 a la Clinique Saint-Anne. Je me trouve dans une unité de soins continus, relevant de la médecine et de la chirurgie. Il y a 6 lits au total et en règle générale, 2 sont destinés à l’hémodialyse et 4 à la chirurgie et la médecine. Les patients qui rejoignent ce service ont un état clinique encore instable et nécessitant une surveillance particulière. Ils sont transférés de réanimation chirurgicale ou médicale des hôpitaux publique ou directement après une chirurgie dans la clinique après un passage en salle de réveil, ou alors de service conventionnel, si leur état de santé s’est dégradé. Les pathologies prévalentes sont les pathologies hépatiques, les cancers de l’appareil digestif, les lithiases, les hernies. Nous récupérons systématiquement les retours de bloc ayant bénéficié comme chirurgie : thyroïdectomie, prostatectomie, adénome voie haute de la prostate, néphrectomie. La durée moyenne de séjour est de 1jour, ce sont des soins de courte durée, qui sont de types curatifs, diagnostiques et palliatifs. Le service est donc divisé en deux secteurs, coté dialyse et coté « chir ». Coté chir, de mon côté, il y a 2 infirmières pour 4 patients le matin et l’après-midi, chacune prend en charge 2 patients. Coté dialyse il y a 1 infirmière pour 2 patients. La nuit il y a une infirmière cotée chir et une infirmière coté dialyse. Il y a un agent de service hospitalier le matin et l’après-midi. Une diététicienne, une kinésithérapeute et une assistante socialise sont disponibles. Il y a également une cadre de service, un médecin anesthésiste responsable du service. Des médecins et chirurgiens s’occupent de leurs patients et font leurs visites au service. Les horaires de travail sont 6h30-14h00 le matin, 13h30-21h00 le soir et 20h45-6h45 la nuit. Il y a 6 chambres seules. Dans chaque chambre il y a un scope, un fauteuil, une chaise, une table adaptable et le lit. Il y aussi le matériel nécessaire à une aspiration, avec la prise vide, accompagnée d’une prise air et d’une prise oxygène dans chaque chambre. Il y a un grand chariot de soin dans chacune des chambres afin d’avoir le matériel de soins nécessaire à disposition. Le service est en forme de U. Il y a un ilot central pour les surveillances des constantes avec ordinateur, une salle de soin, de 2 réserves, une pour le linge et du petit mobilier, et l’autre pour le matériel nécessaire aux soins. Il y a un local de stockage avec un congélateur, un local « sale » avec lave-bassin, poubelles et évier et un local propre avec le matériel à pansement, le bac de trempage de désinfection. Il y a également un frigo a sang puisque le service s’occupe du stockage du sang de toute la clinique.

Présentation du patient : M. L a 85 ans, est un patient souffrant d’une lithiase de la voie biliaire principale. Il a été transféré du service de médecine hépatologie à notre service pour hyperkaliémie sévère qui nécessite une surveillance rapprochée et le fait d’être scopé. C’est un patient dit polyvasculaire, qui souffre également d’une insuffisance rénale chronique d’un stade avancé. Depuis janvier 2017, il a été hospitalisé de nombreuses fois pour une fracture pertrochantérienne, une intoxication d’inhalation au détergent (accident) qui ont toutes les 2 entrainé par la suite son admission en EHPAD, puis pour une décompensation de son insuffisance rénale chronique suite à une infection au Chlostridium Difficile en avril. Cette hospitalisation a mené à la découverte d’une ischémie critique des membres inférieurs (revascularisation : début mai) et d’une lithiase de la voie biliaire principale. Depuis mai, de nombreuses interventions endoscopiques ont été effectuées pour extraire ou réduire ce calcul biliaire, mais sans succès. La dernière réalisée fin mai a mené à la pose d’un drain biliaire externe pour réduire le risque d’angiocholite. 2/5 Une choledocotomie est indiquée pour régler ce problème mais n’a pu être effectué de par son état instable et la présence d’une hyperkaliémie, qui a finalement nécessité son transfert aux soins continus début juin. Ses différentes hospitalisations ont entrainé une altération progressive de son état général, M. L a besoin d’aide pour la toilette et pour l’habillage, ainsi que pour la mobilisation, en effet M. L se sent très fatigué et faible ce qui altère son autonomie, en 2016, encore conservée. Son état de santé a également impacté son état psychologique, il dit très souvent qu’il en a marre de tout, qu’il voudrait que ça s’arrête car il est a bout. Malgré que nous ressentions son mal-être et sa démotivation quotidiennement, M. L est une personne sympathique à notre égard, ouvert à la discussion et coopératif lors des soins. Sur le plan familial et social, M. L est veuf depuis quelques années, il a un fils et une petite-fille. Ils viennent le voir dès que possible mais pas aussi souvent qu’ils le voudraient. Il a de nombreux amis, qui viennent régulièrement à leur tour.

Description de la situation : La situation se déroule à la 6ème semaine de mon stage, lors d’une matinée. Lors des transmissions avec l’équipe de nuit, j’apprends que M. L est de moins en moins motivé et commence à se laisser aller. Après avoir préparé les traitements et les soins de la première tournée du matin, je vais voir chaque patient l’un après l’autre. Viens le moment de rentrer dans la chambre de M. L, la porte est entre ouverte car la nuit les portes restent ouvertes pour entendre les scopes et mieux surveiller les patients, je toque pour prévenir que je suis là et lui dit bonjour. M.L me répond à son tour, il est réveillé. Je relève ses constantes et lui demande comment il se sent ce matin. Il me répond directement qu’il en a marre et qu’il n’a plus envie. Je lui demande pourquoi et ce qu’il s’était passé. Je lui dis que la veille, j’avais l’impression qu’il se sentait relativement bien, hormis la fatigue qu’il peut ressentir tous les jours. Il me répond que oui c’était le cas mais que cette nuit il avait réfléchit et qu’il avait l’impression que rien n’avance, qu’il en était toujours au même stade, et que surtout il voit bien qu’il arrive à faire de moins en moins de chose seul. J’avais déjà ressenti ça chez lui mais ce jour il l’affirmait clairement. J’essaye par conséquent de le rassurer, de lui expliquer que très rapidement il se fera opérer de ce calcul, que cela avait pris beaucoup de temps chez lui car il y avait eu certaines complications, mais qu’après cela, son état de santé s’améliorera petit à petit. Je me mets à ses côtés en lui expliquant que je comprenais ce qu’il ressentait, que c’était une réaction normale car ça devait être difficile pour lui. Je lui dis aussi que l’infirmière et moi étions là pour l’aider au mieux. Il ne me répond pas oralement mais il me sourit. Je lui donne alors ses médicaments. Je lui explique que j’ai également 1 injection sous cutanée à lui faire et une prise de sang. A ce moment-là, il a l’air dépité, il souffle et me dit d’accord. Je m’exécute alors. 3h plus tard, le médecin dit à l’infirmière et moi-même qu’il aimerait qu’on fasse une prise de sang chez M.L car il a besoin de taux spécifiques pour pouvoir avoir un avis par les néphrologues. L’infirmière lui demande si c’est possible d’attendre demain matin comme il a déjà été piqué ce matin par l’infirmière de nuit. Mais le médecin a besoin du résultat dans l’après-midi. L’infirmière me demande alors de préparer le matériel et d’aller faire la prise de sang. Je rejoins donc M. L dans sa chambre. Je lui explique que par rapport à ses problèmes de reins, le médecin a demandé un avis par les néphrologues, et que pour cela j’allais devoir lui faire une prise de sang. Il me dit alors qu’il en a déjà eu une ce matin. Je lui explique que ce sont de nouvelles analyses, différentes de celles de ce matin, qui doivent être faites, pour que les néphrologues puissent les interpréter. Il souffle alors plusieurs fois et a l’air énervé de la situation. Je m’excuse alors car ça ne pouvait pas attendre demain matin, que c’était pour cela que je devais lui en refaire une maintenant. Il m’explique que ça suffit, qu’il n’en a rien à faire que le médecin a besoin de ces résultats. J’essaye de le calmer puis je décide de chercher l’infirmière pour m’aider à expliquer au patient la nécessité de ce soin. Après quelques minutes de négociation avec M. L, il décide de nous donner son accord pour faire la prise de sang. Je décide alors de lui faire puis je sors de la chambre.

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