Démarche clinique ifsi

Démarche clinique

RECUEIL DE DONNÉES

Madame D. est une femme de 58 ans elle est née le 21 septembre 1962, elle travaille en tant qu’aide soignante au centre Jean Abadie. C’est une femme qui pèse 68 kilos pour 1,65m, son IMC (indice de masse corporelle) est de 25 ce qui correspond à la limite d’un IMC normal.

Dans sa vie de tous les jours elle est très autonome n’a aucun déficit moteur.

MOTIF D’HOSPITALISATION

Madame D. est venue aux urgences de Pellegrin le 27 mars, elle a été accueillie à 21h07. Elle présente a ce jour un déficit moteur brutal du membre inférieur droit avec extension au membre supérieur droit, accompagné de paresthésies de la main droite. Ces symptômes sont apparus aux alentours de 19h. À son arrivée il y a une régression des paresthésies mais elle maintient une persistance des déficits.

Constantes :

Tension artérielle : 19,1 (hypertension)

Fréquence cardiaque : 86/minute (entre 60 et 90) donc normale

Température 36,7 °C (normale)

Glycémie capillaire : 1,83 g/L La glycémie à jeun chez l'adulte se situe entre 0,8 et 1,10g/l. Elle peut monter à 1,60 g/l après le repas. (hyper glycémie)

Fréquence respiratoire : 20 (normes entre 12 et 20)

ANTÉCÉDENTS :

hypertension artérielle (19,1 à ce jour) :

J’ai pu constaté dans le dossier de madame D. Qu’elle présentait de l’hypertension artérielle. Cependant après avoir fait des recherches sur les traitements, je n’en avais vu aucun qui avait pour action de baisser ou de réguler la tension artérielle.

Diabète insulino dépendant :

Madame D. Est atteinte de diabète insulino dépendant, correspondant au diabète de type 1. Ce diabète correspond a un trouble de la transformation des glucides dans l’organisme, se manifestant par une augmentation du taux de glucose dans le sang et dans les urines. Il apparaît le plus souvent chez des sujets jeunes.

Tabac à 20 PA (ce qui correspondrait à 1 paquet par année pendant 20 ans).

Fumer fait souffrir les artères, provoquant des spasmes potentiellement mortels. Fumer influe sur la coagulation du sang, favorisant, entre autres, la formation de caillots et donc le déclenchement potentiel d'un infarctus, d'une phlébite ou d'un accident vasculaire cérébral.

AVC ischémique thalamique gauche : les accidents vasculaires cérébraux ischémiques peuvent provoquer des lésions au niveau du thalamus. Cela peut ensuite provoquer un syndrome thalamique, il s’agit d’une affection qui endommage le thalamus.

TRAITEMENTS :

1/ ASPEGIC 250mg + 100ml SODIUM 0,9% PRF de 100 ml sur 30 min à 23h utilisé : pour faire baisser la fièvre et dans le traitement des douleurs diverses, et dans le traitement des rhumatismes inflammatoires. Il s’agit d’un analgésique et antipyrétique.

2/ AC ACETYLSALIQUE- KARDEGIC 75mg SACHET 1 sachet / jour pendant 30 jour(s), 1 sachet à 12h Prévention des complications cardiovasculaires et cérébrovasculaires liées à l'athérosclérose chez les patients à haut risque vasculaire ayant une pathologie artérielle ischémique confirmée et Prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients ayant une fibrillation auriculaire pour lesquels le traitement par antivitamine K est contre-indiqué ou non indiqué, après examen du bénéfice et du risque. Il s’agit d’un anti-thrombotique/ inhibiteur de l’agrégation plaquettaire, heparine exclue.

3/ CLOPIDOGREL 75MG CPR 1 cpr / jour,$ pendant 30 jours 1 car à 8h il est utilisé chez l'adulte pour éviter la formation de caillots sanguins (thrombus) dans les vaisseaux sanguins (artères) devenus rigides. Il s’agit d’un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire à l’exclusion de l’héparine.

4/ CLOPIDOGREL-PLAVIX 300mg CPR 1 cpr / jour, 1 car à 23h utilisé chez les patients adultes souffrant d'un infarctus du myocarde (datant de quelques jours à moins de 35 jours), d'un accident vasculaire cérébral ischémique (datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie. il s’agit d’un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire à l’exclusion de l’héparine.

5/ ENOXAPARINE-LOVENOX 4000 UI/0,4 ml SERINGUE PRÉREMPLIE 1 ser_prr/jour pendant 30 jour(s), 1 ser_prr à 19h, NaCl 0,9% 1000ML - IV PRF de 1000 mL sur 24h00 à 23h pendant 5 jour(s). Il est utilisé chez l'adulte :

- à faible dose, dans le traitement préventif des accidents thromboemboliques, notamment chez les opérés récents ou chez les malades alités ou immobilisés pour une maladie aiguë ;

- à forte dose, dans le traitement des thromboses veineuses (phlébite, embolie pulmonaire...) et, en association avec l'aspirine, dans le traitement initial du syndrome coronarien aigu et de l'infarctus du myocarde.

Il s’agit d’un agent antithrombotique.

6/ METFORMINE 1 000MG CPR 3 cpr / jour pendant 30 jour(s), 1 car à 8h, 1 car à 12h, 1 car à 18h c’est un antidiabétique oral, La metformine est un biguanide possédant des effets antihyperglycémiants, réduisant la glycémie basale et postprandiale. Elle ne stimule pas la sécrétion d'insuline et, par conséquent, ne provoque pas d'hypoglycémie.

7/ DIAMICRON 60MG, CPR À LIBÉRATION MODIFÉE 1 cpr / jour pendant 30 jour(s), 1 car à 12h Ce médicament est un antidiabétique oral qui appartient à la famille des sulfamides hypoglycémiants. Il permet de diminuer l'excès de sucre dans le sang en favorisant la sécrétion de l'insuline.

8/ NICARDIPINE (LOXEN) AVC ischémique PSE de 50 ml à débit variable, 48 mg/j de NICARDIPINE, 10 mg/10ml INJ soit un débit de PSE de 2ml/h pendant 28 jour(s) c’est un inhibiteur des canaux calciques lents de deuxième génération, Elle inhibe à très faibles concentrations la pénétration intracellulaire du calcium.

9/ 1g PARACÉTAMOL PRF de 1g sur 30 min pendant 10 jour(s) nombre max de prises/24h : 4 intervalle minimum : 0h. Il s’agit d’un analgésique et antipyrétique.

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