Analyse pratique prélevement sanguin

Peur du prélèvement sanguin et risque d’AES

J’ai choisi de présenter un prélèvement sanguin comme situation d’appel de mon analyse de pratique. Il s’agit d’un geste fréquent et concentré dans le temps qui expose au risque d’accident par exposition au sang (AES).

• Description du contexte du soin et problématisation de la situation :

Je débute mon service à 8h au sein d’une unité d’hospitalisation de jour en diabétologie lorsque je rencontre M. L., un patient de 58 ans entré ce matin pour un bilan de retentissement de son diabète de type 2 diagnostiqué il y a 10 ans lors d’une prise de sang avec une glycémie à jeun à 4g/l. Son diabète est très déséquilibré depuis plus de 2 ans avec une hémoglobine glyquée à 10% en juillet 2015. Il est traité par antidiabétiques oraux (Metformine 1000mg matin-midi-soir) qu’il tolère bien. Se pose alors la question d’un passage sous insuline lente ou GLP1. Le patient ne réalise aucun contrôle glycémique rendant l’adaptation des traitements difficiles, les risques de complications par neuropathies, micro et macro angiopathies n’ont jamais été explorés à ce jour. Plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires sont à notifier : une obésité modérée avec un IMC à 31,7 ; un tabagisme actif à 1 paquet par jour depuis l’adolescence ; une hypercholestérolémie traitée par statine (Tahor 10mg le soir) avec une alimentation hypercalorique et hyperlipidique. Au niveau des antécédents familiaux, son père a subi une amputation du pied à la suite des complications de son diabète de type 2. Mr L. est directeur d’un théâtre. Il vit seul sans enfant et accorde beaucoup d’importance à sa vie festive en société.

L’accueil du patient débute toujours par la vérification des données administratives puis par un prélèvement sanguin ; les échantillons de sang devant être rapidement acheminés au laboratoire afin d’obtenir l’ensemble des résultats biologiques avant la consultation médicale de 14h. Une fois le prélèvement effectué, le petit déjeuner est apporté au patient puis l’entretien d’accueil débute. 12 prélèvements sont à réaliser avant 9h par 3 infirmières, avec des patients souvent difficiles à prélever. Cet acte invasif a pour objectif à la fois la prévention par le suivi de certains signes biologiques, le diagnostic de maladies (comme un dysfonctionnement thyroïdien souvent associé au diabète) et la surveillance thérapeutique (glycémie et hémoglobine glyquée, LDL-HDL…). Cette activité de soin s’inscrit dans la compétence 4 du référentiel de compétences de l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’Etat d’infirmier intitulée : Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. Selon l’article R4311-7 du Code de la Santé Publique qui régit notre profession, l’infirmière est habileté, dans le cadre de son rôle prescrit, à réaliser des prélèvements de sang par ponction veineuse ou capillaire.

Cela fait 2 jours que je suis en stage dans l’unité, je réalise donc seule les prises de sang.

Le service est doté d’une salle de prélèvement où l’ensemble du matériel est à disposition sur une table. Je prépare sur un plateau de soin les étiquettes, les bons d’analyses, les poches de transport et les tubes nécessaires au regard de la prescription médicale. J’informe Mr L. du soin à venir et l’installe dans la salle. Je me présente à lui comme élève infirmière et m’acquière de son consentement avant de débuter le soin. Il me met rapidement à l’aise en me disant « aucun souci on a tous débuté un jour, moi sur les planches je me souviens je ne faisais pas le malin… ». Je m’assure de l’identité du patient, qu’il soit à jeun, puis prépare l’ordre des 9 tubes à prélever afin de faciliter mon geste. Je me frictionne les mains à l’aide d’une solution hydro alcoolique, positionne le garrot et palpe ses veines. Le patient sert de lui-même le poing « je vous aide comme je peux », je le remercie. J’enfile des gants, désinfecte la zone de ponction puis je percute la veine céphalique au pli du coude à l’aide d’une épicrânienne montée sur un corps de pompe ; le retour veineux est présent.  J’insère le 1er tube lorsque le patient se met brutalement à retirer son bras, arrachant l’épicrânienne qui tombe sur ma tenue puis au sol. Surprise, je m’empresse de récupérer le matériel en veillant à faire attention au biseau de l’aiguille. Je sécurise l’épicrânienne puis l’élimine dans le collecteur à objets piquants tranchants (COPT). Le patient s’excuse vivement et m’avoue être « phobique des aiguilles ». Il pensait pouvoir atténuer sa peur en « jouant le détendu ». Je nettoie et désinfecte le point de ponction avant d’y appliquer un pansement.  Je demande alors au patient s’il souhaite être repiqué sur l’autre bras. Il me dit préférer attendre un peu. Le patient ne montre aucun signe éventuel de malaise vagal suite à ce stress intense. Je respecte donc sa volonté et quitte la pièce. Je reviens quelques minutes plus tard. Je lui propose de le prélever à nouveau moi-même ou bien par une autre infirmière s’il le désire. Ce dernier accepte le soin, je demande alors à ma collègue de bien vouloir m’accompagner afin de détourner l’attention du patient de l’aiguille. Ils échangent autour d’une pièce de théâtre jouée actuellement sur Toulouse, le soin s’effectue alors dans de bonnes conditions. Je formulerais mon questionnement ainsi : Comment puis-je anticiper et prévenir de telles réactions ? Comment se prémunir du risque d’AES ?

• Analyse du soin et axes d’améliorations envisagés :

Cette situation m’a rappelé tout d’abord l’importance du respect des précautions standards

et de l’utilisation de matériels sécurisés dans la prévention des AES^[1]. Nous y avons étés sensibilisés dès notre entrée en formation. Le Gérès ^[2] définit comme AES tout contact percutané, muqueux, ou sur peau lésée avec du sang ou un produit biologique pour lequel le risque viral est prouvé. A la lecture de la Circulaire DH/SI2-DGS/VS3 n° 98-554 du 01/09/98  relative à la collecte des objets piquants, tranchants souillés ; je m’aperçois que je n’applique pas de manière efficiente l’ensemble des  recommandations. Si j’utilise bien le collecteur pour éliminer l’ensemble du dispositif, je n’ai pas positionné ce dernier à proximité du geste soit à une distance inférieure à 50cm. La table n’étant pas équipée de support à COPT, sa stabilité n’est donc pas assurée. Le risque de chute existe notamment lors de situations stressantes comme celle vécue et peut contribuer à un risque supplémentaire d’AES du fait de la dispersion du contenu. Il m’est arrivée par ailleurs, lors d’une autre prise de sang, de ne pas activer le mécanisme de sécurité immédiatement après le geste pour utiliser le sang résiduel de l’épicrânienne pour réaliser une glycémie capillaire. Soucieuse d’éviter une nouvelle ponction à la patiente, j’en ai oublié de me protéger. Je ne parviens pas à l’heure actuelle à déclencher le système de protection dès le retrait de l’aiguille faute de dextérité. Mon geste est donc à améliorer. Il m’est arrivé également de ne pas respecter le niveau de remplissage au ¾ ayant omis de vérifier sa contenance avant de débuter le soin. J’utilise aussi très peu la fermeture intermédiaire. A l’avenir je serais davantage vigilante. Le port des gants nous prémunit des contacts directs avec le sang et diminue l’inoculum lors d’une éventuelle piqure^[3]. Ayant arrêté durant 2 ans ma formation, cette situation m’a permis de remobiliser les procédures à suivre en cas d’AES, telles que définies par le CLIN ^[4].

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