Les troubles musculo-squelettique chez les manipulateurs

Exploration radiologique de l’appareil respiratoire et du médiastin :

Introduction :

L’imagerie thoracique s’est profondément modifiée durant les dernières décennies avec la multiplication des différents modes d’investigation moderne (scanner, IRM, échographie..), malgré cette évolution la radiologie pulmonaire reste encore le document de base incontournable, devant toute pathologie thoracique ,des examens complémentaires judicieusement choisis ne pourront être éventuellement programmés qu’on fonction de ce document initial.

Les statistiques ont démontré que le cliché thoracique de face est l’examen le plus demander il représente 75% de la demande en radiologie.

1. Rappel anatomique :

1. La trachée : c’est un tuyau fibro-cartilagineux d’environ 12 cm, qui va du larynx à la partie supérieure du thorax ou il se divise en 2 branches à hauteur de la 4eme vertèbre dorsale et pénètrent dans le poumon au niveau des hiles.
2. Les branches : chaque branche donne naissance à des branches lobaires

• A droite trois branches : lobaire : supérieure, moyen, et inferieure
• A gauche deux branches : lobaire : supérieure, inférieure.

Chaque branche lobaire se divise en branches segmentaires  Puis comme un arbre, chaque bronche se ramifie en plusieurs bronchioles devenant de plus en plus fines.

1. Poumons et plèvres :

Les poumons sont deux organes spongieux de forme pyramidale séparés par le médiastin.

Aspect extérieur

Les poumons présentent :

• Une face externe arrondie.
• Une face interne médiastinale plate (hiles).
• Une base, large exposant sur le diaphragme.
• Un sommet ou APEX étroit répondant au sommet de la cage.

Ils sont enveloppés par les plèvres faites de deux feuillets. Pariétal et viscéral. La plèvre viscérale se réfléchit au niveau des hiles et délimite  par de scissures, les lobes pulmonaires, homologue des branche :

• A droite existent deux scissures : une grande et une petite, déparant les trois lobes : supérieur, moyen, et inferieur.
• A gauche une seule scissure.

Configuration interne :

Chaque branche souche, accompagné de son artère et ses veines correspondantes, se divise en branche lobaire puis chaque lobe pulmonaire est subdivisé à son tour en plusieurs segments, la branche lobaire se subdivise donc en branche segmentaires les subdivisions continuent ensuite :

• Les segments se subdivisent en lobules.
• Les lobules en grappe (ou acini).
• Les grappes, enfin sont formées de nombreuses alvéoles pulmonaires.

L’alvéole représente donc l’élément de base de la structure pulmonaire ou se fait tous les échanges respiratoires.

• Vaisseau pulmonaires : il existe deux compartiments vasculaires très différents qu’on a leur fonction et leur dimension.

1. Les vaisseaux pulmonaires ; ils assurent les échanges gazeux et comprennent les artères et les veines pulmonaire.

• Les artères pulmonaires droites et gauches proviennent de la bifurcation du tronc de l’artère pulmonaire née du ventricule droit. Elle se divise comme les branches dont elles sont satellites. Elles cheminent jusqu’aux parois alvéolaires.
• Les veines pulmonaire au nombre de quatre, deux droites et deux gauches, supérieur et inferieur, sont issue des capillaires. Elles ne sont pas satellites des artères et des branches elles se jettent dans l’oreillette gauche.

1. Les vaisseaux bronchiques : ils assurent la vascularisation, du système bronchique

1. Le médiastin : le médiastin est limité :

• En avant par le sternum et les articulations sterno-costales.
• En arrière par le rachis dorsal.
• En bas par le diaphragme.
• An haut par le défilé cervico-thoracique forme par le bord supérieur du manubrium, le bord supérieur de D1 et les premiers côtes.

Il contient le cœur, les  gros vaisseaux ; veine azygos, œsophage, trachée.

Technique radiologique :

Les clichés en salle de radiologie.

Matériels :

• Les statifs : Le portique verticale. Ou  potter mural peut être utilisé.
• Le système de numérisation des images. CR ou DR

paramètres techniques :

• DFF de 1.5 à 2 m pour réduire l’agrandissement.
• Grille anti-diffusante : mobile ou fixe
• Gros foyer permettant un débit élevé.
• Les écrans terre rares seront préféré.
• Constantes : la haute tension : 125 KV (115-140) ,75 mA ( 1,5 à 3 mAs)  pour obtenir un temps  de pose court de  0.02 à 0.045 S pour éviter le flou cinétique.
• Cassette : 35x35 ou 36x43 selon la morphologie du patient.

Préparation du patient :

Le patient sera torse nu (retrait de tout objet métallique ou non  on projette cervical ou thoracique ,ni collier ni médaille, des cheveux long ou tresse, seront remontés sur le sommet du crâne).

Quel que soit l’incidence chez la patient valide la position doit être stable et en bon équilibre.

Expliquer au patient le déroulement de l’examen et en particulier le manouvre d’inspiration et l’apnée, s’assuré  que le patient a bien compris.

Thorax de face debout en postéro-antérieur.

Position et centrage :

Patient debout en postéro-antérieur , jambes légèrement écartés, strictement de face, la tête est en rectitude, le menton surélevé s’appuyant sur le bord supérieur de la cassette. Les épaules sont abaissées et plaquées  contre la plaque le plus près possible de la cassette. Les bras sont placés en rotation interne les dos des mains est placés sur les hanches, coudes poussés au maximum en avant afin de dégager les omoplates de la projection pulmonaire.

• Centrage : RD horizontal, centré sur la ligne. Des épineuses au milieu d’une ligne horizontale joignant l’extrémité inferieur de la pointe des omoplates (D5, D6)  .
• opérés en inspiration et en apnée.
• Mesures et protection : Le patient porte un court tablier de plomb qui le protège, cliché correctement diaphragmer, utilisation des centreurs lumineux.

Critères de réussite :

• Visibilité de la totalité des deux champs pulmonaires y compris les deux culs de sac-costo-diaphragmatique.
• Cliché de face, stricte extrémité interne des deux clavicules est symétrique par rapport à la ligne des épineuses dorsales.
• Cliché en inspiration : extrémité antérieur de 4 à 7 arcs costaux doit être visible au-dessus des coupoles diaphragmatiques (hémi coupole droite).
• La pénétration doit être suffisante pour permettre de voir les vaisseaux derrière le cœur et de deviner le rachis à travers le médiastin.
• Normalement, les vaisseaux pulmonaires doivent être visible jusqu’à 1 à 2 cm de la paroi latérale (preuve d’un noircissement correcte).
• Les omoplates doivent être dégagées et se projettent en dehors de champs pulmonaire.
• L'absence de flou cinétique, en particulier cardiaque, indiquant ainsi un temps de pose court.

Anatomie radiologique normale :

[pic 1]

clichés thoraciques de face

1 Bord droit cœur (oreillette droite)       2 Ventricule Gauche      3 Artère pulmonaire (infundibulum)                               4 Artère pulmonaire gauche      5 Crosse aorte     6 L paraoesophagienne         7 Artère pulmonaire droite      8 Crosse azygos       9 Veine cave supérieure         10 Manubrium     11  poche a air gastrique     12 Sein    13 Scissure   T Trachée     K Cote     C Clavicule

[pic 2]

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